文件山东省残疾人联合会 山东省卫生健康委员会 鲁残联发〔2019〕15号 关于印发《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目管理实施细则》的通知 各市残联、卫生健康委（卫生计生委）,各定点医院、定点康复机构： 为贯彻落实《山东省人民政府关于建立残疾儿童康复救助制度的通知》（鲁政发〔2018〕20号）和《关于做好残疾人精准康复服务行动听力残疾儿童人工耳蜗植入手术医疗服务工作的通知》（国卫医综合便函〔2017〕154号），进一步加强和规范听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目管理，提高资金使用效益和项目实施效果，省残联、省卫生健康委共同制定了《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目管理实施细则》，现印发给你们， —1— 请遵照执行。
山东省残疾人联合会 山东省卫生健康委员会2019年3月21日 —2— 山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目管理实施细则 第一章总则第一条为进一步加强和规范我省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目管理，提高资金使用效益和项目实施效果，根据国家相关要求，结合我省实际，制定本实施细则。
第二条听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目，是指由国家下达或本省安排并组织实施，为符合条件的重度以上听力残疾儿童提供人工耳蜗康复救助的项目。
项目经费是指由中央财政转移支付及省财政预算安排的听力残疾儿童康复救助项目专项资金。
第二章救助对象 第三条救助对象为具有山东省户籍的年龄18周岁以下，经评估适合人工耳蜗植入条件的重度以上听力残疾儿童。
第四条符合植入人工耳蜗有关条件，筛选标准见《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目筛查标准（试行）》（附件1）。
第三章救助内容与补助标准 第五条救助内容是为符合条件的听力残疾儿童提供人工 —3— 耳蜗产品、人工耳蜗植入手术、调机以及术后康复训练补助经费。
第六条补助标准。
（一）免费为每名受助听力残疾儿童提供人工耳蜗产品
1 套。
（二）手术费：1.5万元/人，包括术前检查（复筛）、手 术及术后第1年不少于4次的调机（含开机）。
（三）术后康复训练费：不低于1.5万元/人/年。
对术后在 定点机构内集中康复训练的儿童救助时间原则上不超过2学年（每学年10个月）。
康复训练经费包括康复训练、康复评估、家长培训、康复教材、食宿等费用。
第四章组织实施 第七条组织管理。
省残联负责制定项目管理实施细则；牵头成立项目领导小组；会同省卫生健康委等部门协调解决项目定点服务机构审定、医疗服务质量监督、各地资金使用监管等重大问题，检查、督导项目执行进度，考核评估项目绩效。
项目领导小组下设项目办公室（以下简称“省项目办”），设在省听力语言康复中心，具体负责项目的组织实施与管理，牵头成立项目专家小组，推荐、管理定点服务机构，筛选、审定受助人，做好项目公示、手术、术后康复安置，档案和数据填报、检查评估、技术培训、家长培训，协助做好人工耳蜗产品的委托 —4— 采购或政府招标采购，监督管理人工耳蜗产品的发放、使用和存放等，防止项目使用的人耳蜗产品进入流通环节。
第八条技术服务。
项目专家小组负责审核项目救助初筛对象、疑难症会诊、技术指导，对项目执行进度和实施质量进行检查督导，组织参与科研等工作。
项目定点服务机构包括定点筛查机构、定点手术医院、定点康复机构及产品服务机构，分别按照有关技术标准为受助人提供相应的筛查、手术、康复训练及人工耳蜗产品售后等服务。
第五章工作流程 第九条项目申请。
听力残疾儿童监护人可通过以下途径提交申请：（一）持身份证、户口本等证明材料向户籍所在地县（市、区）残联提出申请。
（二）自行登录“山东省残疾人公共服务管理系统”网站提交申请,网址：。
县级（市、区）残联接收到申报材料后，应当在5个工作日内完成初审，将符合条件的材料提交市级转送或直接报送省项目办统一安排初筛。
第十条初筛与审批。
申请人与定点筛查机构预约筛查时间后，按双方约定的时间 —5— 到项目定点筛查机构接受初筛，定点筛查机构负责指导监护人填写《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目初筛登记表》（见附件3），并核查所有申报材料信息的真实性、准确性、完整性，将完成初筛儿童名单及申报材料报至省项目办，经审核后，确定初筛合格和不合格名单。
初筛名单要进行5个工作日公示，公示期满无异议者，由市残联或申请人户籍所在地县（市、区）残联将初筛结果通知监护人。
对初筛公示未通过者，要告知其具体原因，如监护人有异议，可向省项目办申请，由省项目办组织专家复核，复核结果为最终结果。
公示不合格者，可在6个月后重新申请。
第十一条复筛与手术。
省项目办负责组织初筛通过者到定点手术医院进行复筛，复筛通过者将择期手术。
定点医院负责完成复筛、人工耳蜗产品的交接存管、人工耳蜗植入手术、术后开机和调机等工作，并按要求做好《手术及开机报告》（见附件4）、《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目人工耳蜗产品使用登记表》（见附件5）和《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目受助者调机服务记录卡》（见附件6）的填报工作。
复筛未通过者，项目不提供补贴，其在医院所发生的费用自行承担，省项目办或户籍所在地残联告知监护人原因后中止其项目救助。
—6— 第十二条术后安置与康复训练。
受助人须在开机一年内，由省项目办协调户籍所在地残联将其转介到协议定点康复机构接受康复训练，由监护人与项目定点康复机构签订康复训练协议。
户籍所在地残联负责汇总本地项目年度救助对象情况，按要求录入“中国残疾人精准康复服务管理系统”，填写《年度山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目受助人汇总表》（附件7），并报至省项目办。
定点康复机构负责为受助人提供术后康复训练和后续跟踪指导服务。
3-6岁的受助人须接受至少1学年的全日制康复训练，每天单训时间不少于30分钟；3岁以下或入普幼、普小的受助人可采取一对一的亲子同训、预约单训或家庭指导、远程指导等方式接受至少1学年的非全日制康复训练，非全日制康复训练每周不少于3次，每次不少于1小时（含家长培训与指导），确保康复质量。
第十三条产品采购、配送与管理。
（一）项目所需人工耳蜗产品由省残联委托中国听力语言康复研究中心或省听力语言康复中心按政府采购程序组织产品采购。
（二）省项目办负责协调将中标人工耳蜗产品配送至定点手术医院，并协助做好产品监管工作。
中标产品供应商负责产品使用、保养的技术培训、提供维修和零配件更换以及有关咨询等其他服务。
—7— （三）定点医院指定专人负责做好产品的验收、入库、保管、出库及使用等管理工作，及时填写产品验收单，将接收产品的数量、型号汇总后报至省项目办。
在使用过程中，如发现产品质量问题应及时与中标供应商联系并协商处理。
第六章定点服务机构 第十四条定点机构参与项目服务的专业人员须通过中国听力语言康复研究中心或省级康复机构项目专项技能培训，达到承担项目相关工作要求。
第十五条定点手术医院由省卫生健康委、省残联按照《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目定点医院认定及管理办法》的要求共同认定。
各定点医院要成立项目工作组，指定项目负责人和联络人，与省项目办签订协议，按照先手术、后结算的办法，在规定资助范围内不再收取受助者其他费用。
第十六条定点康复机构由市级残联按照《山东省人工耳蜗救助项目基层康复机构认定标准》有关要求认定后，报省听力语言康复中心备案。
定点康复机构要按照项目要求，做好受助者术后康复训练、康复评估跟踪与指导，康复档案的建立与填报工作。
第十七条产品服务机构为项目中标产品供应商，负责项目人工耳蜗产品的技术咨询、维修保养及售后等服务。
—8— 第七章经费管理 第十八条人工耳蜗产品采购费和手术、调机费由省残联按照预算管理规定时限，根据项目申请和审核情况，提出预算方案报省财政厅，省财政厅按规定审批后给予安排。
康复训练经费由市、县（市、区）根据年度手术儿童数量从上级财政转移支付经费中给予安排。
第十九条省残联收到项目经费后，按照项目工作完成情况和有关规定或合同约定，及时将有关经费核拨中标产品供应商（或转拨委托招标采购单位）和定点医院。
第八章绩效评价 第二十条省项目办要按照省财政厅有关要求，组织开展项目绩效评估工作，按时完成项目年度绩效报告。
通过实地督导检查、调阅档案资料、家长满意度调查等形式，检查项目实施绩效情况。
第二十一条各定点医院要为每名受助儿童建立档案，开展术后随访跟踪，做好术后效果评价和项目年度工作报告。
第二十二条省残联与省卫生健康委根据项目绩效报告（必要时进行实地抽查），对项目整体实施情况作出综合评价。
第九章监督检查 第二十三条省卫生健康委要加强对定点医院的指导与监 —9— 督，组织开展技术交流与培训。
第二十四条省财政补助资金要做到专款专用，不得截留、 转移、挤占和挪用，省残联会同相关部门对项目资金使用情况进行监督检查，重点是项目的实施情况、资金的管理情况等。
第二十五条有关部门、单位违反本规定，存在弄虚作假、违反项目实施原则的，责令改正，限期收回资金。
有下列行为之一的，依据法律法规追究有关人员的责任，构成犯罪的，移送司法机关依法处理。
（一）以虚报或伪造等手段骗取经费的；（二）截留、挪用经费或无故拖延资金拨付的；（三）超出经费使用范围使用的；（四）将项目使用的人耳蜗产品进入流通环节的。
第二十六条任何单位和个人有权对经费使用管理过程中发生的各种违法违纪行为进行投诉、检举和控告。
第十章附则 第二十七条本实施细则自印发之日起实施。
既往执行与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
附件：
1.《山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目筛查标准（试行）》
2.残疾人精准康复服务补助申请审批表 —10—
3.山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目初筛登记表
4.手术及开机报告
5.山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目人工 耳蜗产品使用登记表
6.山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目受助 者调机服务记录卡
7.年度山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助 项目受助人汇总表 —11— 附件
1 山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目筛查标准（试行） 根据《山东省人民政府关于建立残疾儿童康复救助制度的通知》（鲁政发〔2018〕20号）和《山东省残疾人精准康复服务行动实施方案（2016-2020）》要求，参照中华医学会编著的《人工耳蜗植入工作指南》（2013年版）和中国残联《“七彩梦行动计划”聋儿（人工耳蜗）康复救助项目筛查标准》，制定本标准。

一、适应证及禁忌证【适应证】
1.双耳重度或极重度感音神经性聋；
2.申请康复救助时，未植入人工耳蜗。

3.助听器选配后听觉能力无明显改善；
4.家庭对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值，且能陪同受助人接受听觉和言语康复训练。
【手术禁忌证】（一）绝对禁忌证。

1.内耳严重畸形病例，如Michel畸形或耳蜗缺如；
2.听神经缺如或中断； —12—
3.严重的精神疾病；
4.中耳乳突化脓性炎症尚未控制者。
（二）相对禁忌证。

1.不能控制的癫痫；
2.严重精神、智力、行为及心理障碍，无法配合听觉言语训练。

二、听力学评估（一）主观听阈测定：采用纯音测听。
儿童可采用行为观察、视觉强化和游戏测听法。

1.小儿行为测听（行为观察、视觉强化、游戏测听或纯音）—裸耳听阈平均阈值≥80dBHL。

2.小儿行为测听（行为观察、视觉强化或游戏测听）—助听听阈好耳2kHz及以上频率≥50dBHL。
（二）客观听力检查：40Hz相关电位与多频稳态测试可选做其中一项，其他各项听力学检查按要求执行。

1.声导抗—鼓室图（A型或C型曲线），声反射无反应；
2.短声ABR反应阈值≥90dBnHL；3.40Hz听觉事件相关电位1kHz以下反应阈值均≥100dBnHL；
4.多频稳态诱发电位—500、1k、2k、4kHz均≥80dBHL；
5.耳声发射：DPOAE双侧均未引出； —13— （三）听觉言语能力评估。
此项测试为配戴助听器进行的阈上功能测试。

1.听觉能力测试：
（1）林氏六音察知测试：察知音的数量不少于1个音；
（2）CAP听觉分级问卷和听觉整合问卷（MAIS，IT-MAIS）—父母问卷。
CAP听觉分级问卷：低于6级；听觉整合问卷得分＜20分；
（3）韵母识别、声母识别、双音节词识别三项平均得分≤70%。
开放式短句识别率≤70%。

2.言语能力测试：
（1）理解能力：测试内容为“听话识图”。

（2）交往能力：测试内容为“主题对话”。

（3）问卷分级评估：SIR言语可懂度问卷。
4岁至6岁（申请康复救助时年龄不满7周岁）的申请者其理解能力和交往能力测试，平均语言年龄达1岁以上（含1岁）水平。
7岁至17岁（申请康复救助时年龄不满18周岁）的申请者其理解能力和交往能力测试，平均语言年龄达4岁以上（含4岁）水平。
SIR言语可懂度问卷填写测试结果。
听觉能力测试第
（3）项及言语能力测试第
（1）、
（2）项均使用《听力障碍儿童听觉能力评估标准及方法语言能力评估标准及方法》词表（孙喜斌主编）。
—14—
三、影像学评估高分辨率颞骨CT显示双侧耳蜗和内听道结构适合本手术。
高分辨率颞骨CT及MRI显示双侧耳蜗和内听道结构适合本手术，脑内无器质性/进行性病变。

四、精神、智力、行为评估（一）希-内学习能力测试评分（适合3-17岁）＞70。
（二）格雷费斯精神发育测试评分（适合3岁以下或不能配合完成希-内测试的申请者）＞76。
（三）自闭症、孤独症测试。

1.克氏孤独症行为量表评分＜10（适合2岁以上）。

2.Rutter儿童行为问卷评分＜9（适合7—17岁）。

五、附则本标准于2019年4月1日起执行，由省项目办负责解释。
—15— 附件
2 残疾人精准康复服务补助申请审批表 姓名 （ 性别 年度） 民族 出生年月 身份证号 残疾人证号（持证必填） 残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选） 残疾等级家庭住址 一级□二级□三级□四级□未定级□监护人姓名 联系电话 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济状况 □家庭经济困难 户口□农业户类别□非农业户 享受医疗保险情况 □享受城镇职工基本医疗保险□享受医疗救助□无医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险□享受其他保险 康复需求项目 （附评估机构出具的“康复需求评估意见”） 残疾人或监护人申请 申请人： 年月 日 社区（村）委会意见 审核人： 公章 年月 日 乡镇（街道）政府意见 审核人： 公章 年月 日 县（市、区）残联审批意见 审核人： 公章 年月 日 填表说明：
1.此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至县（市、区）残联，由县（市、区）审批并留存。

2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。
评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
—16— 附件
3 山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目 初筛登记表 儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 申报年龄： 岁 月 日 山东省残疾人联合会印制 —
17— 知情同意书 我已经知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求，我自愿申请并做以下承诺：●我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险；●如复筛不通过，在医院费用自行承担；●我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备；●我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；●我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果能否达到预期目标有心理准备。
●我自行选择在（________________________________）接受术后康复训练。
●我自愿选择（勾选并填写）□
1.在（______________________________）接受人工耳蜗手术植入。
□
2.服从分配在任一定点医院接受人工耳蜗手术植入。
●我承诺无偿提供孩子评估音像资料用于项目宣传和学术交流报告。
●我自愿申请“山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目”，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院、术后安置等内容的安排。
听力残疾儿童姓名（申请者）：________________法定监护人签字（申明人）：________________签字日期：_______________年______月______日—18—
一、基本情况 （一）听障儿童一般情况： 听障儿童姓名 性别 出生年月日 年月日 民族 身份证号码 户籍所在地 省（市） 市（区/县） 街道（乡镇） 居委会 街 （胡同/小区/村街） 号(楼) 单元 室 现居住地址 省（市） 市（区/县） 街道（乡镇） 居委会 街 （胡同/小区/街） 号(楼) 单元 室 通讯地址 户籍所在地
□ 现居住地址□ 居住地住宅邮编 电话 （二）家庭基本情况：是否单亲：是□否□父亲姓名工作单位听力状况：母亲姓名听力状况：工作单位 姓名 性别 职业 文化程度联系电话 职业 文化程度 家庭其他联系人信息与申请人关系 联系电话联系电话 备注：若父母为听障人士，则必须确定一位父母以外的家庭联系人，以便及时联系。
—19—
二、病史 （以下内容由专业人员协助填写） （一）耳鼻咽喉科及口腔科检查情况 耳廓：左耳：正常□畸形□； 右耳：正常□畸形□ 耳道：左耳：正常□畸形□； 右耳：正常□畸形□ 鼓膜：左耳：正常□穿孔□充血□；右耳：正常□穿孔□充血□ 耳科手术史：有□无□ 耳鸣与眩晕史：有□无□ 唇裂：有□无□ 腭裂：有□无□ （二）孕产史及生长发育史 母孕期：早孕感染史：有□无□ 用药史：有□药物名称: 无□ 长期接触噪声史：有□无□经常桑拿史：有□无□ 长期接触有毒物质史：有□无□外伤史有□无□ 个人史：足月产□早产□顺产□难产□助产□引产□剖腹产□ 出生时缺氧有□无□体重 g 生长发育是否正常是□否□（ ） 既往疾病史：传染病史有□无□ 其他疾病史（如癫痫、精神情况等）有□无□ 遗传性耳聋史：有□（与患者关系： ）无□ 其它发育障碍：无□有□（□自闭症□智力□视力□肢体□其它） （三）助听器使用情况 耳聋确诊时间： 是否佩戴助听器：否□是□配戴耳：左□右□ 助听器配戴时间：<3个月□3—6个月□6—12个月□〉12个月□ 助听器品牌型号：左耳 ；右耳 —20— （四）申请者目前所在机构： □机构康复（康复时间____个月） 现在所在康复机构名称： □家庭训练 □未接受康复 □普通幼儿园（就读时间____个月） 就读起始时间： 年 月至 年月 现在所在普通幼儿园名称： （五）家长评价申请者目前语言交流能力：口头表达□唇读□手语□ 书面语言□猜测□ （六）家庭康复认识及术后期望值 家长是否接受过康复培训：是□否□ 家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识：有□无□ 家长对人工耳蜗植入后的期望值：能听到声音□能简单交流□能正常交流□ 家庭中是否有专人陪伴康复：有□（与儿童的关系 ）无□ 法定监护人签字： 日期： 年月日 专业人员签字： 日期： 年月 说明：
1.此表用黑色签字笔或钢笔完整填写，表中各项内容如有缺项、漏项视为无效申请；
2.此表要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。
—21—
三、申请人与法定监护人户口簿复印件 说明：
1.以A4纸复印，户主主页在上，孩子户口在下，复印在同一页上；父母双方的户口本复印件为一页两人，上下排列。

2.复印件与原件相符，须由筛查人员核实、盖章并签字。
—22—
四、行为测听：裸耳和助听听阈测试报告单 说明：提供3个月以内的检查结果，原件及复印件各1份。
—23—
五、声导抗测试报告单 说明：提供3个月以内的检查结果，附图，原件及复印件各1份。
—24—
六、听性脑干反应（ABR）测试报告单 说明：提供1年以内的检查结果，附图，原件及复印件各1份。
—25— 七、40Hz相关电位或多频稳态诱发电位测试报告单 说明：提供1年以内的检查结果，附图，原件及复印件各1份。
—26—
八、耳声发射（OAE）测试报告单 说明：提供1年以内的检查结果，附图，原件及复印件各1份。
—27—
九、颞骨CT报告单 说明：
1.报告中必须描述内耳发育状况；
2.提供2年以内的检查结果并提交影像学胶片，原件及复印件各1份。
—28—
十、内耳及颅脑磁共振成像（MRI）报告单 说明：提供2年以内的检查结果并提交影像学胶片，原件及复印件各1份。
—29— 十
一、听觉言语能力评估报告 患者姓名： 出生日期：年月日评估日期：年月日 林氏六音觉察阈测试 有察觉反应或能复述均在相应□中打√: m□ a□ u□ I□ sh□ s□ 无察知□ 听觉能力评估 评估内容 语韵母识别音识 声母识别别双音节词识别 最大识别率得分（%） 封闭式测试 开放式测试 —— ———— 短句识别 —— 平均识别率得分 言语能力评估 评估内容 理解能力（听话识图） 交往能力（主题对话）平均语言年龄（岁） 语言年龄（岁） 封闭式测试 开放式测试 CAP听觉分级问卷级别：SIR言语可懂度问卷级别：发音水平:发音清晰□ 评估机构：说明：一式二份。
能发音□ 不能发音□ 评估人（签字）： —30— 十
二、学习能力及精神行为发育测试报告 患者姓名： 出生日期：年月日评估日期：年月日 评估机构： 评估人（签字）： 测试项 3-7岁□ 8岁及以上□ 学习年龄/量表分 测试结果 得分 希 穿珠 记数字 ︱ 内 记颜色 迷方 学 辨认图 图画推理 习 能 联想 空间推理 力 测 折纸 验 短记忆力 短记忆力 摆方木 摆方木 中位数智龄/
量表分 百分位数 智商／学习能力商 完成图 完成图 格雷费斯智力测验 测试项 智龄（月） 运动 手眼协调 操作 总计 ★说明：以上两项测试根据受试者年龄选做其
一 发育商 克氏孤独症行为量表得分 Rutter儿童行为问卷得分行为观察描述及建议 说明：一式二份。
—31— 听障儿童姓名 省项目专家组审核意见 十
三、审批意见表 出生日期 年月日 省 项 目 办 初 筛 审 批 单位盖章： 意 见 负责人签字： 日期： 通过未通过 未通过原因 ○○ 注 受助人经初筛符合项目救助要求，并经公示5天无异议，方可到定 意 事 点医院接受复筛。
如复筛通过，则安排人工耳蜗植入手术及术后康 项 复训练；如复筛不通过，则中止该项目救助，在医院的费用由其家 庭自行承担。
—
32— 附件
4 手术及开机报告 手术日期：年月日开机日期：年月日
一、手术情况 电极插入：顺利□不顺利□ 如不顺利，问题及原因 手术并发症：有□无□ 如有，标明何并发症及原因 术中监测：顺利□不顺利□ 如不顺利，问题及原因
二、术后拍片检查 电极是否全部植入：是□ 不是□ 如不是，电极植入数目
三、开机情况 极间阻抗测试：全部正常□ 部分正常□ 如部分正常，异常电极_____________原因：短路□ 言语编码策略： 电极是否均开放工作：是□ 不是□ 如不是，关掉__________电极，原因：
四、手术耳声场评估（开机后1个月内） 断路□
1、声场测试（啭音）：○dBHL○dBSPL 250Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz
2、林氏6音反应：①察知水平：m□a□u□i□sh□s□ ②识别水平：m□a□u□i□sh□s□ 手术医生签字： 日期：年月日 —33— 附件
5 山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目人工耳蜗产品使用登记表 (_______年度) 姓名出生日期身份证号手术医院 姓名身份证 号码工作单位 患者基本情况性别户口所在地 民族 监护人基本情况与患者关系 文化程度 家庭 省（市） 市（区/县） 住址/小区/村） 号(楼) 单元 街道（乡镇） 居委会街（胡同 室 邮编： 住宅电话 手机 产品 名称产 品 交 接 监护人签字： 验 领 植入体序列号 言语处理器序列号 配件 壹套 手术医生签字： 日期：年月 日 日期： 年月 日 —34— 附件
6 山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目受助者调机服务记录卡 山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目 受助者姓名： 出生日期：年月日 手术医院： 手术日期：开机日期： 年月日年月日 第1次：预约调机日期：年月日调机师签字： 第2次：预约调机日期：年月日调机师签字： 第3次：预约调机日期：年月日调机师签字： 第4次：预约调机日期：意见： 年月日调机师签字： —35— 附件
7 年度山东省听力残疾儿童人工耳蜗康复救助项目受助人汇总表 项目地区残联（盖章） 负责人签章： 填表人签章： 填报日期： 年月日 接受救助情况 编受助人性民出生受助人身份证号码耳蜗产手术、康复 手术医院 康复机构 监护人 号 姓名 别族年月 （18位） 品名称调机费经费 名称 名称 及型号（万元）（万元） 联系电话 签字 —36— 山东省残疾人联合会办公室 2019年3月21日印发