风免系统疾病？入院第4天患者呼吸困难进一步加重，呼吸急促，是否考虑心衰？请各位专家帮助分析病情确定诊断及治疗方案。
第二感染性疾病、肝病病房窦晓光教授该患者病情复杂，且进展迅速，首先需分析患者“休克”的原因以明确诊断。
该患者发热、多器官受累，胸部影像学提示重症肺炎，结合血象检查结果炎症指标较高，考虑感染性休克，即重症脓毒症感染性休克，可能为细菌性、病毒性或非典型致病菌等感染所致。
引起全身系统损害阴性菌感染可能性相对大，也可能是病毒导致，所以需尽快完善病原学检查，进行血培养，还需查军团菌、支原体、结核菌等特殊菌。
患者应用抗生素后病情仍没有好转倾向，病毒感染的可能性非常大。
此外还需要考虑非感染性疾病，如血液系统（如淋巴瘤）和风湿结缔组织疾病的可能，需要进一步完善检查来确定。
第二普通外科胆道、整形美容外科病房姚殿波主治医师患者右腹压痛，肝区叩痛（+），肝功转氨酶异常，腹部CT提示胆囊壁增厚，综合以上因素不能排除胆囊炎症诊断，但鉴于患者胆红素指标并不高，所以不能确定胆系感染的诊断。
因腹部CT检查排查结石会出现假阴性的可能，建议完善肝胆脾超声明确有无胆囊结石，必要时行超声内镜、MRCP明确有无胆道结石。
第一消化内科病房宋军民副教授根据该患病史，目前考虑该患诊断主要有以下可能：
一、流行性出血热，但是血常规提示血小板并无异常，需要进一步完善相关病毒检查。
二、亚急性细菌性心内膜炎，该病患者也可能出现发热，心内膜上的栓子脱落，阻塞腹部血管也可能导致腹部疼痛、恶心呕吐，甚至心衰，但是通常这类患者听诊可闻及心脏杂音，而本患并没有，所以建议患者进一步完善心脏彩超以明确诊断。
三、风湿结缔组织疾病，考虑原发性血管炎的可能，这类患者会有肺部受累、肝肾功损伤的表现，应完善ANCA等风湿方面的检查。
第一呼吸与重症监护内科病房郑伟主治医师根据该患发热症状及胸部CT平扫结果符合肺炎诊断标准，但是呼吸道症状缺如，与肺炎的常见临床表现不符，且化验结果PCT升高，CRP并无升高，用肺炎单一诊断不足以解释，需注意肺炎的鉴别诊断，如风湿免疫病相关肺病、间质性肺炎、肿瘤等。
结合患者临床表现及既往病史等情况，仍考虑风湿免疫性疾病可能性较大，例如血管炎、系统性红斑狼疮等，建议行风湿三项、抗核抗体、免疫球蛋白等专科检查。
考虑患者目前病情严重，暂不宜完善气管镜等特殊检查。
建议完善病原体相关检查，治疗上可选用广谱抗生素。
09 第一血液内科病房张嵘副教授根据血常规化验结果，患者为小细胞低色素贫血。
常见病因可分为三类：
一、缺铁性贫血，结合本病例，患者病程较短，否认既往相关病史，一般不会导致缺铁性贫血，且血清铁及总铁结合力明显下降，与缺铁性贫血不相符。
二、慢性病贫血（ACD），一般由肿瘤等消耗性疾病导致，该类患者出现铁蛋白升高，本病例化验结果与之符合，考虑是其他疾病导致的红细胞再生障碍，应积极治疗原发病。
三、遗传性球形红细胞增多症，但患者临床表现及病程不是十分相符。
目前不考虑肾性贫血，因为病程较短，且肌酐升高的程度与贫血程度不相符。
第一肾脏内科病房何平教授患者有肾小球肾炎病史，根据患者的红细胞畸形率加尿蛋白化验结果，考虑为肾小球源性血尿加蛋白尿，建议行24小时尿蛋白定量，必要时可行肾穿刺活检。
结合患者免疫球蛋白及类风湿因子结果异常，建议完善抗核抗体系列及ANCA检查、肾脏彩超等，以便明确诊断。
本次发病，患者肌酐115umol/L，可与既往检查结果进行对比，若既往肌酐值正常，可诊断慢性肾脏疾病基础上急性肾损伤。
肾损伤病因可能源于患者休克，导致肾前性肾损伤或肾性肾损伤，可通过观察患者补液后尿量变化判定，如补液后尿量增多，支持肾前性肾损伤，若尿量未增加，则为肾性肾损伤。
腹部CT可排除肾后性肾损伤病因。
目前患者失液、感染，若为肾性肾损伤，肾小管坏死可能性大。
第一风湿免疫科病房张新刚副教授患者曾患肾小球肾炎，本次急性起病，多脏器受累，SSA（+）、SSB（+），应警惕弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮或干燥综合征，但大多数风湿病属于慢性起病，以急性危重首发相对少见。
风湿学界共识：
1、高热患者应优先除外感染及恶性病变后再考虑风湿病（非感染非肿瘤性炎症）；
2、感染是风湿病加重的常见诱因；
3、感染、恶性肿瘤、药物副作用、机体应激等严重损伤导致大量组织细胞崩解产生自身抗原，免疫紊乱，机体超敏，自身免疫应答，形成假性风湿现象（模拟风湿病）。
因此，即便风湿免疫指标异常，亦应综合病史、体征、化验、影像等综合分析、充分鉴别后确定诊断。
建议完善EBV、巨细胞病毒及骨穿等相关检查以除外嗜血细胞综合征。
第一心血管内科病房李红副教授患者存在感染、全身多脏器损伤，可导致脑钠肽前体的升高，目前不考虑原发性心脏疾病，可能为多脏器损伤引发的心功能不全。
双肺多发渗出改变可能由患者白蛋白低及补液所致。
病例总结 急诊科赵敏教授（主持人）患者起病急，肺部影像进展快，抗生素治疗效果差，病毒感染、多系统受累疾病、风湿结缔组织疾病可能性大。
根据多学科专家会诊意见修正诊断为：休克（感染性？低血容量性？）；多器官功能衰竭；嗜血细胞综合征不除外；结缔组织病待除外。
确定治疗方案：在生命支持的前提下，行血浆置换和CRRT治疗。
在急诊科医生的努力救治下该患者病情好转顺利出院。
多学科的协作诊疗方式对于急危重症患者诊疗有十分重要的意义，依托多学科团队，能够为患者制定最佳的诊断和治疗方案，并提高各个专科的水平。
急诊科/赵敏赵宏宇医务部/李宁刘珊赵冬妮 10
第二感染性疾病、肝病病房窦晓光教授该患者病情复杂，且进展迅速，首先需分析患者“休克”的原因以明确诊断。
该患者发热、多器官受累，胸部影像学提示重症肺炎，结合血象检查结果炎症指标较高，考虑感染性休克，即重症脓毒症感染性休克，可能为细菌性、病毒性或非典型致病菌等感染所致。
引起全身系统损害阴性菌感染可能性相对大，也可能是病毒导致，所以需尽快完善病原学检查，进行血培养，还需查军团菌、支原体、结核菌等特殊菌。
患者应用抗生素后病情仍没有好转倾向，病毒感染的可能性非常大。
此外还需要考虑非感染性疾病，如血液系统（如淋巴瘤）和风湿结缔组织疾病的可能，需要进一步完善检查来确定。
第二普通外科胆道、整形美容外科病房姚殿波主治医师患者右腹压痛，肝区叩痛（+），肝功转氨酶异常，腹部CT提示胆囊壁增厚，综合以上因素不能排除胆囊炎症诊断，但鉴于患者胆红素指标并不高，所以不能确定胆系感染的诊断。
因腹部CT检查排查结石会出现假阴性的可能，建议完善肝胆脾超声明确有无胆囊结石，必要时行超声内镜、MRCP明确有无胆道结石。
第一消化内科病房宋军民副教授根据该患病史，目前考虑该患诊断主要有以下可能：
一、流行性出血热，但是血常规提示血小板并无异常，需要进一步完善相关病毒检查。
二、亚急性细菌性心内膜炎，该病患者也可能出现发热，心内膜上的栓子脱落，阻塞腹部血管也可能导致腹部疼痛、恶心呕吐，甚至心衰，但是通常这类患者听诊可闻及心脏杂音，而本患并没有，所以建议患者进一步完善心脏彩超以明确诊断。
三、风湿结缔组织疾病，考虑原发性血管炎的可能，这类患者会有肺部受累、肝肾功损伤的表现，应完善ANCA等风湿方面的检查。
第一呼吸与重症监护内科病房郑伟主治医师根据该患发热症状及胸部CT平扫结果符合肺炎诊断标准，但是呼吸道症状缺如，与肺炎的常见临床表现不符，且化验结果PCT升高，CRP并无升高，用肺炎单一诊断不足以解释，需注意肺炎的鉴别诊断，如风湿免疫病相关肺病、间质性肺炎、肿瘤等。
结合患者临床表现及既往病史等情况，仍考虑风湿免疫性疾病可能性较大，例如血管炎、系统性红斑狼疮等，建议行风湿三项、抗核抗体、免疫球蛋白等专科检查。
考虑患者目前病情严重，暂不宜完善气管镜等特殊检查。
建议完善病原体相关检查，治疗上可选用广谱抗生素。
09 第一血液内科病房张嵘副教授根据血常规化验结果，患者为小细胞低色素贫血。
常见病因可分为三类：
一、缺铁性贫血，结合本病例，患者病程较短，否认既往相关病史，一般不会导致缺铁性贫血，且血清铁及总铁结合力明显下降，与缺铁性贫血不相符。
二、慢性病贫血（ACD），一般由肿瘤等消耗性疾病导致，该类患者出现铁蛋白升高，本病例化验结果与之符合，考虑是其他疾病导致的红细胞再生障碍，应积极治疗原发病。
三、遗传性球形红细胞增多症，但患者临床表现及病程不是十分相符。
目前不考虑肾性贫血，因为病程较短，且肌酐升高的程度与贫血程度不相符。
第一肾脏内科病房何平教授患者有肾小球肾炎病史，根据患者的红细胞畸形率加尿蛋白化验结果，考虑为肾小球源性血尿加蛋白尿，建议行24小时尿蛋白定量，必要时可行肾穿刺活检。
结合患者免疫球蛋白及类风湿因子结果异常，建议完善抗核抗体系列及ANCA检查、肾脏彩超等，以便明确诊断。
本次发病，患者肌酐115umol/L，可与既往检查结果进行对比，若既往肌酐值正常，可诊断慢性肾脏疾病基础上急性肾损伤。
肾损伤病因可能源于患者休克，导致肾前性肾损伤或肾性肾损伤，可通过观察患者补液后尿量变化判定，如补液后尿量增多，支持肾前性肾损伤，若尿量未增加，则为肾性肾损伤。
腹部CT可排除肾后性肾损伤病因。
目前患者失液、感染，若为肾性肾损伤，肾小管坏死可能性大。
第一风湿免疫科病房张新刚副教授患者曾患肾小球肾炎，本次急性起病，多脏器受累，SSA（+）、SSB（+），应警惕弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮或干燥综合征，但大多数风湿病属于慢性起病，以急性危重首发相对少见。
风湿学界共识：
1、高热患者应优先除外感染及恶性病变后再考虑风湿病（非感染非肿瘤性炎症）；
2、感染是风湿病加重的常见诱因；
3、感染、恶性肿瘤、药物副作用、机体应激等严重损伤导致大量组织细胞崩解产生自身抗原，免疫紊乱，机体超敏，自身免疫应答，形成假性风湿现象（模拟风湿病）。
因此，即便风湿免疫指标异常，亦应综合病史、体征、化验、影像等综合分析、充分鉴别后确定诊断。
建议完善EBV、巨细胞病毒及骨穿等相关检查以除外嗜血细胞综合征。
第一心血管内科病房李红副教授患者存在感染、全身多脏器损伤，可导致脑钠肽前体的升高，目前不考虑原发性心脏疾病，可能为多脏器损伤引发的心功能不全。
双肺多发渗出改变可能由患者白蛋白低及补液所致。
病例总结 急诊科赵敏教授（主持人）患者起病急，肺部影像进展快，抗生素治疗效果差，病毒感染、多系统受累疾病、风湿结缔组织疾病可能性大。
根据多学科专家会诊意见修正诊断为：休克（感染性？低血容量性？）；多器官功能衰竭；嗜血细胞综合征不除外；结缔组织病待除外。
确定治疗方案：在生命支持的前提下，行血浆置换和CRRT治疗。
在急诊科医生的努力救治下该患者病情好转顺利出院。
多学科的协作诊疗方式对于急危重症患者诊疗有十分重要的意义，依托多学科团队，能够为患者制定最佳的诊断和治疗方案，并提高各个专科的水平。
急诊科/赵敏赵宏宇医务部/李宁刘珊赵冬妮 10
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