星期四电话:(0531)85196701 2021年12月16日星期四电话:(0531)85196701 专版 19 山东省医疗保障局 今年以来，山东省医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央决策部署及省委、省政府工作安排，深入开展党史学习教育，牢固树立以人民为中心的发展思想，扎实开展“我为群众办实事”实践活动，立足民生部门职责使命，聚焦群众急难愁盼问题，深化改革创新，锐意攻坚克难，用心用情用力为群众办实事解难题，不断在发展中保障和改善民生，推进共同富裕，持续将学习教育成果转化为服务人民、造福人民的强大动力和工作实效，人民群众获得感、幸福感和安全感进一步增强。
密切联系群众，当好群众的“知心人”。
把察民情访民意听民声作为第一步，建立领导干部联系基层群众制度，深入开展“医院行”“药店行”“基层行”走访调研活动，班子成员以上率下，采取“四不两直”、蹲点调研等方式走进基层一线和参保群众之中，与群众深入交流，把问题找准、把症结厘清、把措施 顺应群众期盼 定实。
全力打通省内省外“一卡通行”堵点痛点，成立32支工作组，分赴16市和14个外省市，开展实地实测，当一次“就医患者”“购药群众”“基层同志”，现场刷卡走流程，实地体验排查问题。
畅通民意渠道，设立医疗保障政务信息中心，专门负责群众咨询问询、投诉建议等工作。
依托医保大健康平台，建立呼叫服务中心，开展电话咨询服务，健全完善知识库，提高服务效率。
走好网上群众路线，建立完善“1+16”网上群众工作处置机制和群众诉求答复回应机制，精准对接群众诉求和意见，确保群众诉求网上有人看，网下有人办。
建立省市县三级医保部门医保政策宣传队伍，成立“医保大讲堂”，积极开展基层宣讲，全力做好政策解读、宣传，搭建起与群众沟通“连心桥”，实现咨询转办件的零延迟和100%回复，努力让群众满意。
深化改革创新，当好群众的“贴心人”。
聚焦群众关心关注 的重点领域，锐意改革创新，持续完善制度，将肺结核、慢性病毒性肝炎等发病率高、治疗费用大周期长、群众负担重的6种慢特病病种纳入医保统一支付范围，统一待遇要求和纳入标准，让更多群众共享改革发展成果。
积极落实国家5批218种药品集采结果、推进首批省集采39种药品落地，牵头成立山东、山西药品省际采购联盟，共同开展山东省第二批(鲁晋联盟)药品集中带量采购工作，10月19日产生拟中选结果，平均降价45.81%，最高降价92.74%，切实减轻群众就医购药负担。
全面启动按疾病诊断相关分组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费改革正式付费，山东成为全国首个实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份，改变简单的“照单付费”，深化医疗服务、药品耗材使用全过程改革，努力实现医、保、患三方共赢。
持续推进打击欺诈骗保，成立省医保基金稽核中心，扎实开展医疗机构专项治理“回头看”、基层医疗机构医保基金使用监管问题专项排查整治、定 增进民生福祉 点医疗机构全覆盖稽核检查等行动，重拳打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为，1—11月份，全省各级医保部门共追回医保基金9.58亿元，暂停或解除医保协议2004家，行政处罚367家，省局集中曝光32起违法违规使用医保基金典型案例，切实管好用好群众的“看病钱”“救命钱”。
优化便民利民服务，当好群众的“暖心人”。
顺应群众所思所盼，积极优化提升医保服务，让群众就医购药更便捷更高效更暖心。
把医保卡省内、跨省“一卡通行”列入重点民生项目，倒排工期、日夜奋战，全省先后改造升级信息系统4.68万个，安装更换POS机和读卡机具6.7万台，培训医保定点医药机构窗口和柜台操作人员20.1万人次，全面巡检、交叉检验医保定点医药机构8.3万家次，集中解决刷卡不通畅、操作不熟练，以及各信息系统、读卡机具、医保卡制式不匹配、不协同等问题，建立应急抢修保障等一整套保障机制。
7月28日，医保卡省内“一卡通行” 正式开通运行，11月18日，山东医保卡跨省结算、普通门诊省内和跨省联网结算正式开通运行。
山东成为全国首个实现医保卡省内“一卡通行”全覆盖的省份。
山东省普通门诊省内跨市和跨省联网结算定点医疗机构覆盖到全省每个县(市、区)，提前16个月完成国家要求。
全力推动国家医保信息平台在山东落地应用，全省16个市已顺利上线运行，为参保群众提供更加智能、便捷、高效的医保服务奠定坚实基础。
大力推行医保电子凭证，全省16市实现医保电子凭证应用全覆盖，目前，全省参保群众激活医保电子凭证人数达到5703万人，位居全国第
一。
推动“互联网+医保”服务模式创新，为疫情防控、失能人员、慢性病群体、困难群众及60岁以上老人开展一体化、专业化、链条式服务。
统一改革和简化全省异地就医相关政策，着力解决群众异地就医备案程序繁、证明材料多、提供转诊转院和在外急症证明难 等难点堵点痛点问题，从2022年起，异地就医备案不再提供相关备案证明材料，“异地长期居住人员”实行承诺备案制，异地就医直接备案到就医地，省内临时异地就医取消备案手续，可以直接联网结算，人民群众异地就医购药更加安全便捷。
聚焦“一老一小”，积极推进智慧医保综合服务平台和“阳光医保”小程序PC端、移动端界面“适老化”改造，放大界面字体，增加“语音搜索功能”，开发亲友代办功能，切实解决老年人运用智能技术困难的难题。
推进医保经办服务网络向基层延伸，借助基层便民服务中心、党群服务中心、医疗机构等，建立医保服务站(点)7000余家，让群众可以在家门口就近便捷办理医保业务，真正实现小事不出村、大事不出镇。
培养社区、村居“医保代办员”“政策明白人”,为群众提供“代办”“帮办”服务，上门宣传解读政策，真正把党的医保好政策送到群众身边。
济南市：依托“互联网+”推动三医联动改革 济南市医保局充分发挥医保在支付、定价、采购等职能，以及医保连接医疗、医药领域供需双方的优势，以互联网为媒介打破空间限制、高效配置资源，构建“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务体系。
在医疗领域：优化医疗服务流程，合理配置资源。
一是分流医疗机构就诊压力。
打通线上就医医保结算渠道，试点医院20%左右的线下门诊患者实现线上分流。
二是提升基层医疗服务能力。
在村卫生室建设“智能医生工作站”，协助基层医生为居民提供诊断建议；在“医保健康服务车”上集成7大类53小项检查检验项目，打通医保支付、医生随车下乡。
三是推动失能护理精准对接。
搭载呼叫坐席中心和网约服务平台，联接全市长期护理机构，对护理药械开展集中配送，培育“网约护理”新业态。
在医保领域：深化医保制度改革，完善支付机制。

一 是推动医保结算“一键通”。
打造就医全流程掌上医保结算模式，试点医院患者人均等待时间减少40分钟。
二是实现基金监管“一条链”。
将不合理医疗行为的控制扩展到问诊购药过程中、医保结算之前，实现全链条监管。
目前监管系统已覆盖全市1121家定点医院、2951家定点药店。
三是推动多层次保障“一体化”。
指导商业保险公司开发与基本医保紧密结合的商业健康保险“齐鲁保”，对基本医保形成有效补充。
在医药领域：完善医药供给模式，支持中医药发展。
一是支持智慧中药房发展，形成制剂直接送到患者手中。
二是构建线上交易体系。
推动14省中药(材)采购联盟落地济南，广泛对接药材生产商及中医药机构，全网比价。
三是构建质量保障体系，药材实现生产全程数字化溯源。
青岛市：3.0版长护险上线，率先实现城乡全覆盖 青岛市医保局深化制度改革，实施城乡公平统一的3.0版长期护理保险制度，为城乡7万多名重度失能人员建起了护理保障。
截至10月底，青岛市共支付护理保险资金6.5亿元，较去年同期增长48%；全市新增定点护理机构155家，其中，农村地区占比74%，护理服务队伍扩大到2万余人。
多元筹资，保障制度可持续。
按照缴费基数0.3%的比例从职工医保基金中划转，职工个人按缴费基数的0.2%从个人账户中代扣，每年可筹集11亿元。
居民护理保险资金，从居民医疗保险统筹金中按照每人每年30元的标准划转，每年可筹集1.45亿元。
城乡统
一，待遇保障更公平。
为参保居民增加基本生活照料待遇，实现城乡制度公平统
一。
提高农村地区重度失能失智人员护理保障可及性。
经评估达到
三、四、五级的失能人员或重度失智人员，均可享受长期护理保险待遇。
报销比例为75%—90%，医疗护理服务费根据本人实际发生额按比例 报销，生活照料费用与本人的照护需求评估等级挂钩，每月最高支付1500元。
治理创新，提质增效体验好。
推行居家照护、机构照护、日间照护等多种服务形式，既涵盖机构、社区和居家等不同地点的照护服务，又考虑到失能和失智人员医疗护理和生活照料等需求差异，参保人可根据自身实际情况进行选择。
在护理保险资金支付范围中创新增加辅具租赁服务，减轻失能人员家庭负担。
资源整合，照护质量稳提升。
针对农村地区护理资源短缺问题，通过多渠道资金支持和补贴，促进培训机构开展照护相关专业培训项目；创新建立护理服务机构服务质量社会化评鉴机制，督促定点护理机构提高管理与服务水平、提升照护服务质量；发挥长期护理保险“支付杠杆”作用，引导照护服务资源向农村地区发展。
淄博市：从“减证便民”到“无证利民” 淄博市医保局聚焦聚力深化“一次办好”改革各项重点任务，以建设“无证明城市”为契机，深入推进“减证便民”改革，制定并发布了《淄博市政服务中心医保“一窗通办”专区证明事项免提交清单》，通过直接取消、数据共享、告知承诺等方式，实现政务服务事项办理中证明材料的免提交，降低了企业、群众制度性成本，大幅提升了政务服务效率。
实施医保经办流程再造，精减申报材料。
对全市医疗保障经办政务服务11个主项、28个子项实施流程重构重塑，制定并发布了《淄博医疗保障经办政务服务事项清单》，实现医保经办服务统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准的“六统一”要求，不断实施医保经办服务流程再造，共减少申报材料91份，进一步方便群众办理业务。
推进部门间数据共享。
大力推动部门间数据共享和联 动，已与大数据、社保、公安、民政、卫生健康、税务等部门加强数据共享合作，打通数据壁垒，建立共享查询和数据传输接口，将信息核对、待遇审批、死亡减员、稽核检查、待遇支付等全部纳入共享办理范围，让数据“多跑路”、群众“少跑腿”。
大力推行告知承诺制。
持续推进简政放权、放管结合、优化服务，对所有政务服务事项逐一梳理办理流程，特别是对关乎群众切身利益的高频民生事项进一步精简材料和办理环节，同时就申请材料的可承诺性进行广泛调研，多方征求意见，推出本部门告知承诺事项13项，压缩了91项申报材料，自承诺制推行以来平均每月可办理承诺件500余件，实现业务“零材料”、“承诺制办理”。
从“减证便民”到“无证利民”，“小切口”带来“大成效”，为群众和企业办事带来实实在在的便捷。
枣庄市：让群众享受门诊慢性病“一站式”服务 枣庄市创新提出“1+1+N”慢性病管理服务模式，构建“医保部门
(1)+商保机构
(1)+慢病中心(N)”的全新网格化服务体系，成为全国首个与商业保险机构合作门诊慢性病经办市，在医疗机构建立门诊慢性病服务中心，将慢性病服务推到群众身边。
门诊慢性病服务推行新模式。
探索由商业保险机构承办门诊慢性病经办服务。
医保部门牵头指导，商保机构发挥自身优势，大力简化工作流程，门诊慢性病鉴定时间缩短到随时申报、即时办结、次日享受待遇；鉴定专家只需审核申报材料，不用患者再到鉴定现场，解决了慢性病申报过程中群众来回奔波问题。
同时，扩大门诊慢性病病种，继去年将恶性肿瘤、白血病、尿毒症、脏器官移植、严重精神类等5种疾病鉴定列入门诊慢性病病种，今年又将患者数量较多的高血压、糖尿病等2种病种纳入门诊慢性病病种范围。
门诊慢性病服务中心实现全覆盖。
为提供更加优质的医保服务体验，去年，在枣庄市立医院、北京中医药大学枣庄医院建立门诊慢性病服务中心试点的基础上，今年又在薛城区、滕州市、市中区、山亭区、峄城区建立了门诊慢性病服务中心，年底前全市所有区(市)至少建立一家门诊慢性病管理服务中心，实现市、区(市)两级门诊慢性病管理服务中心全覆盖，为患者提供从申报到鉴定、诊疗、缴费、取药的“一站式”服务，真正实现“出院即拿证，备案零跑腿”。
门诊慢性病服务不断优化延伸。
为方便全市门诊慢性病患者就医结算，目前全市建立门诊慢性病直接联网结算医院达到4家，门诊慢性病患者在这4家医院慢性病门诊就医均可联网结算。
同时，开通门诊慢性病线上申请业务，患者足不出户就可“网上办、掌上办”，全市门诊慢性病备案实现全市通办。
东营市：门诊慢性病医保服务将“医保红利”向镇村延伸 东营市医保局积极探索门诊慢性病医保服务向基层延伸“3324”模式，着力破解门诊慢性病患者鉴定难、就医难、取药难、报销难的痛点、堵点问题。
突出做好“三下沉、三统
一、两即时”，系统性破除横亘在群众面前的医保红利梗阻。
目前，345个村级卫生室(社区卫生服务站)开通门诊慢性病医保延伸服务，覆盖参保群众126万人。
“三下沉”提升医保服务效能。
一是推动医保政策下沉，将门诊慢性病医保服务向村居(社区)医疗机构一沉到底。
二是推动诊疗服务下沉，在村级卫生室对慢性病患者进行诊治、开方、取药、结算。
三是推动药品配送下沉。
在省药品集中招标采购平台进行采购，保证周边慢性病患者“不断药”。
“三统一”强化药品供应采购。
一是统一药品供应目录，打通基层医疗机构慢性病患者所需药品的配送壁垒。

二 是统一在镇(街道)卫生机构设立门诊慢性病标准药房，最大限度保证药品安全性。
三是统一进行集中采购。
实行药品精细化管理机制，确保患者及时安全用药。
“两即时”保障药品配送结算。
一是即时进行药品配送。
建立基层药品集中采购配送需求与配送企业无缝衔接机制。
二是即时进行医保结算。
创新实行医保结算“绿色通道”机制，确保医保延伸服务点“药品不断、结算不慢”。
“四转变”叠加效应成效显著：实现由防止“因病致贫”向“全线兜底”转变，采取基层医保报销比例提高15%等措施；实现由“截长补短”向“开掘源头”的转变，形成区域紧密型医共体；实现由“孤军深入”向“三医联动”转变，将医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革作为一个整体系统谋划推进；实现由“被动医疗”向“主动健康”转变，引导群众增强健康保健意识。
烟台市：慢病快办，70种门诊慢性病“一次办好” 烟台市医保局全力推进门诊慢性病申办流程再造，重塑经办服务流程，建设申报信息系统，70种门诊慢性病在烟台183家医院“全市通办”“一次办好”，较好解决了群众申请门诊慢性病“来回跑”问题。
工作开展以来，已累计直接办理门诊慢性病6.3万人，占申办总人数的80%以上，切实提升了经办服务效率，减少了群众办事负担。
重塑新流程提效。
按照医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”标准，对门诊慢病申报流程重塑重构。
充分利用医院电子病历管理优势，打造门诊慢病申报、确认、备案、反馈全流程闭环工作机制，实现线上全覆盖、线下全联通、数据全汇聚的门诊慢病准入模式。
建设新系统提速。
开发建设线上申报信息系统，并部署到全市183家医疗机构。
参保患者携慢病申报材料到具备申报审核条件的医院，经临床医生审核填表、医保办一级初审信 息录入、二级复核后，符合规定的可通过系统直接上传至参保地医保经办机构。
其中，70个即时办结病种可在医疗机构直接进行确认备案，并为参保患者出具慢病申报告知单、发放门诊慢病专用病历；其他病种由各级医保经办机构按照病种准入类别实施确认工作，确认结果由参保地医保经办机构通知申请人。
参保患者无需再到医保部门跑腿，申办工作效率提高80%以上。
构建新机制提质。
针对门诊慢病确认备案工作量大、情况复杂的特点，要求具备申报审核条件的医疗机构配备医学专业技术人员审核申报材料，申报材料审核合格率达到100%。
加强医保工作人员业务流程培训，采取建立线上业务工作群答疑、定期召开视频培训会、实地医院业务抽查、指导等方式，规范工作流程，防控风险点，保障经办管理客观、公正。
潍坊市：高标准推进医保智能监控示范点建设 潍坊市立足于管好群众救命钱，高标准推进医保智能监控示范点建设，构建“五横五纵”一体化监管体系。
今年9月在国家医保局组织的医保智能监控示范点建设终期评审中获“优秀”等次。
紧跟医改前沿，数据赋能基金监管。
创新上线12个模块，实现医改新形势下的基金监管“全领域”盯防。
一是聚焦医保支付方式改革，创新上线知识图谱模块，有效监控高套诊断等违规行为。
上线病种组覆盖2700余个常见病、多发病，确认不合理诊断病历近千份，涉及金额767万元。
二是聚焦医药服务供给侧改革，创新上线进销存实时监控模块，开展精准监控、督导。
三是聚焦“互联网+三医联动”，创新上线“互联网+医药”监控模块，实现基金支付到哪里，智能监控就延伸到哪里的“全领域”盯防。
创新“智慧”手段，聚力破解监管难题。
充分利用信息 化技术，创新监管手段。
一是运用无感人脸识别技术，实现对虚假住院、虚假治疗等重点风险场景实时监控。
二是应用区块链技术解决“假病情”问题，杜绝病案数据的随意更改和虚假上传。
三是应用大数据分析技术解决“假费用”问题。
针对虚计、串换、套取费用等欺诈行为，上线13个大数据风控模型，实现全方位风险预警。
聚焦提质增效，突出抓好落地应用。
重点在“融合”“运作”和“推广”上狠下功夫。
一是注重植入延伸，多领域联通融合。
联通医保核心系统、院端诊疗信息、影像云信息平台，整合海量数据、互为赋能，对就医行为全流程记录、基金支付全方位监控。
二是坚持问题导向，监管过程规范运作。
突出安全性、实用性、操作性“三性”要求，年内充实调整入库规则明细5.1万条。
三是积极培训推广，确保系统真抓真用。
采取典型示范等方式，推动全模块上线应用。
济宁市：深入开展“双随机、一公开”检查 2020年7月，济宁市医疗保障局依托市医保综合执法支队，在全省率先启动医保基金“双随机、一公开”执法检查工作，目前已全面建成“综合执法检查、日常监管、专项治理、网络监控、月度稽核、信用监管”等医保基金监管网格机制。
2021年以来，结合党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，扎实开展“党旗飘扬在医保执法一线”活动，在“双随机、一公开”检查中设立临时党小组，挂党旗宣誓词、践承诺展风采、尽职责强作为，切实把学习教育成果转化为维护医保基金安全的工作实效。
建立“一单两库”清单化。
印发《济宁市医疗保障综合执法“双随机、一公开”监管工作实施方案》，细化执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职；建立“一单两库”，确保监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。
规范“监管模块”标准化。
前端，自主研发摇号系 统，通过云直播摇号，主动公开执法人员、检查对象随机抽取全过程，现已成功申报国家专利；中端，筛选比对数据，精准定位疑点，认定违规事实；末端，立案、调查、约谈、追溯问责全闭环，打造标准化、规范化的医保基金监管“济宁样板”。
实行“专业协同”立体化。
与市场监管部门建立协议医疗机构价格收费联合检查机制；与公安机关建立打击欺诈骗保联动追查机制；与卫健部门建立信息共享动态反馈机制；与纪检部门建立执法案件线索移送机制。
依靠政府推动、部门协调、齐抓共管的联动机制，医保执法队伍不再“孤单”。
“惟其磨砺，始得玉成。
”自实施“双随机、一公开”检查以来，济宁市医保部门共检查协议定点医药机构15000余家次，行政处罚156家，通报批评1388家，限期整改2211家次，追回违规违约医保基金1.46亿元。
泰安市：“医保+中医+中药”携手共赢 中医药是中华民族的瑰宝。
为充分发挥医疗保障的支持作用，推进中医药事业高质量发展，提高人民群众医疗保障水平，泰安市出台了医疗保障支持中医药发展系列举措，自2021年5月1日起施行。
“三倾斜”重点支持中医药机构。
一是定点纳入倾斜。
对符合条件的各级各类中医医疗机构、中药零售药店，及时纳入医保定点。
同时，加快推进医保定点中医院异地就医联网结算，及时将各级中医类定点医院纳入全国异地住院联网结算和省内异地门诊慢病联网结算定点医疗机构范围。
二是总额预算倾斜。
以中医药诊疗收入为主的医疗机构其合理增长的医药费用，医保基金适当补偿。
三是发挥基金使用市级统筹的优势，有升有降科学调整中医药诊疗报销比例。
参保人员在定点中医医疗机构住院治疗，住院起付标准在现行基础上降低20%，报销比例提高5个百分点，最高达到95%。
“三改进”完善中医药医保支付方式。
探索改进三种付费 方式：一是将肱骨髁上骨折等8个中医优势病种，纳入按病种收付费管理范围，提高中医技术临床应用率，减轻患者负担。
二是对临床路径清晰、诊疗技术成熟、质量安全可控的24个中医病种，试点日间病房结算管理方式，患者当天治疗后离院，费用按住院待遇报销。
三是加快审核中医类“互联网+”医疗服务价格项目，符合规定的及时纳入医保支付范围。
“两优化”支持中医药诊疗技术传承创新。
一是优化医保基金支付项目范围。
将治疗性针灸、推拿、中医骨伤、中医肛肠等中医特色优势项目以及耳穴综合疗法、中医体质辨识、脉图诊断等适宜新技术纳入医保基金支付范围，促进中医适宜技术推广应用。
二是优化中医医疗服务价格结构。
进一步放开市场竞争比较充分、个性化需求比较强的中医医疗服务价格项目。
医疗服务价格调整时重点考虑体现中医医师技术劳务价值的中医医疗服务价格，激发医务人员提供中医诊疗服务的积极性。
威海市：以“医保助企”行动优化医保领域营商环境 威海市医保局坚持在助企服务中树理念、转作风、强保障，推动实现部门效能提升、企业发展增效、营商环境优化多方共赢局面。
在助企服务中树理念，创新实施“医保助企”专项行动。
把助力企业发展作为主动融入全市新发展格局、优化营商环境的切入点，转变以往“围绕医保做文章、充当被动支付者”的思想观念，争当企业高质量发展的积极推动者，立足发挥价格、招采、支付等职能作用，提出“医保助企”服务理念，在工作机制、方法措施、精准服务等方面同步发力，制定4大领域、5大专题、16项攻坚任务的助企举措。
在助企服务中转作风，推进提升医药企业市场竞争力。
活动开展以来，先后3轮赴10家重点医药企业走访调研，解决企业需求和实际问题23个。
创新医用耗材集中带量采购方式，改进传统最低价中选模式，以入围谈判代替 “最低价中选”，并积极推广该模式，提升优质医药企业集采中选率。
今年，威高集团共参与集中带量采购14次，主要产品全部中选，平均市场占有率提升60%；吉威医疗等企业主打产品也成功入围各级开展的集中带量采购。
在助企服务中强保障，持续优化医保领域营商环境。
开展拖欠企业药款专项治理行动，仅10天时间，就在全省率先完成两批共774.87万元欠款的清欠工作，切实降低医药企业资金周转成本。
围绕减轻企业经济发展负担，在南海新区开展企业职工医保缴费费率调整试点，每年可为辖区内企业减轻经营负担270余万元。
力推医保经办业务下沉，在全市10多家企业设立医保工作站，21项高频事项可直接“一站式”办理。
提升企业创新能力，对全市医药企业研发的新材料、新项目随时受理，先后协助企业成功申报5种产品，年增加销售收入8000多万元。
日照市：推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革 日照市坚持把按疾病诊断相关分组(DRG)作为支付方式改革突破口，加大工作力度、狠抓改革推进，在全省率先启动职工和居民医保基金DRG实际付费，取得阶段性成效。
建立一套体系，夯实技术标准根基。
建立覆盖编码标准、分组规范、数据传输、系统建设的全流程技术体系。
执行国家医保版主要诊断和手术操作标准，统一各系统间接口标准和数据字段标准，实现传输数据标准化，开发集数据采集、结算管理、分组查询、统计分析为一体的DRG付费管理系统，确保上下贯通。
健全一项机制，强化制度执行力。
健全试点医院DRG运行分析“月通报、月分析、月筛查、季检查”反馈通报机制。
每月对试点医院运行指标进行监测通报和函询整改。
每月分析各试点医院、各类病组收入及基金总体运行情况。
每月运用DRG汇集的大数据，对重复住院分解住院病例进行精准匹配筛查。
每季度开展一次病案质量稽核检查，坚决查处 高编高靠等行为，努力营造公平、高效、平稳的DRG运行环境。
解决一批难题，巩固DRG改革成果。
针对轻病入院重复住院分解住院等问题，筛选轻症病组及相关组，实行权重数总量控制和监控；设定14天再住院控制线指标，约束医院控制不合理诊疗。
针对医院高编高靠、推诿重症患者等问题，制订病案质量稽核工作方案，强化日常稽核；建立费用极高病例补偿机制，有效防范医院不良行为。
针对区域医疗发展质量、医疗服务能力不高等问题，将部分优先和重点发展的重点学科、特色专业相关的设置为激励组，提高付费权重，鼓励医院积极收治疑难重症病例。
截至10月末，日照市11家试点医院平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数分别同比下降4.4%、0.51%、1.09%，住院次均费用同比下降2.17%，依约依规收回、拒付医保基金1480万元。
滨州市：将优质医保服务送到群众身边 滨州市将医保服务下沉医院端，让群众在“家门口”就能享受到优质、快捷、暖心的医保服务。
聚焦急难愁盼，从“发现堵点”到“破解难题”。
办理转诊不顺畅、申请门诊慢性病不便捷等是困扰群众的急难愁盼问题。
今年以来，滨州市医保局先后制定《关于在二级及以上公立医院设立医保服务站将部分经办服务事项下沉“一线”的通知》《滨州市加快推进基层医保便民服务站点全覆盖工作实施方案》，10月滨州市政府召开全市动员会议，全力打造“县医保窗口—乡医保窗口—社区医保窗口—村网格员”和“二级及以上医院医保服务站—乡镇卫生院医保服务站—村卫生室医保服务点”“一体两翼”医保服务新格局。
聚能服务下沉，变“坐等上门”为“主动服务”。
全市统一医保服务站点的标识设置、服务职能、工作制度和办事流程，将确诊患者的慢病待遇资格确认、转外就医备 案、就医患者参保缴费信息查询等多项高频服务事项下沉到基层医保服务站点和医院端办理，彻底扭转了参保群众办事难、来回跑的问题。
覆盖全市的“15分钟医保便民服务网”，秉持“您有问我有答、您申请我受理、您看病我报销、您有事我帮办”服务理念，用心用情传递“医保为民”温度。
聚力服务提升，把医保“小切口”做成民生“大文章”。
截至11月底，全市累计新建基层医保便民服务站点1752处，覆盖90处乡镇便民服务中心、28处社区便民服务中心、26家二级以上公立医院、32家民营医疗机构、92家政府办基层医疗卫生机构和1484个一体化管理村卫生室，5037名全科大网格“网格员”担负起医保高频事项帮办代办服务。
今年5月份以来，医保服务站点即时办理门诊慢性病3.2万例，办理转诊2.63万例，办理异地备案4703例，办理手工报销5458例，群众医疗保障满意度大幅提升。
德州市：倾听民声破解转外就医难题 德州市医保局积极深入基层、联系群众、倾听民声、收集民意，不断优化基层医保经办服务，为群众办实事解难题，进一步提高参保群众的获得感和满意度。
“往返奔波累、报销周期长、转院手续审批难”曾是很多患者在异地就医时普遍感受到的痛点。
参保群众转外就医异地就医报销比例低、个人负担重、转院难等各环节的不顺畅是造成异地就医频触民生痛点的问题关键所在。
出台惠民政策，统一自付比例。
本着同等化对待，确保政策公平性的原则，市医保局在明确基金承受能力的基础上，取消了因无转院手续职工增加5%、居民增加10%的首先自付比例政策。
优化经办流程，拓宽办事渠道。
开辟多种异地就医备案方式，如电话备案、网上备案、定点医疗机构和大厅窗口备案等。
特别是推行的电话备案、网上备案等“不见面”办理，让异地就医业务办理提质增效，极大方便了群众快捷办 理异地就医备案手续，实现零跑腿。
加大宣传力度，提高政策知晓度。
利用微信公众号、动 漫视频、宣传手册等多种形式广泛宣传政策。
2021年转外就医自助备案人数较往年同期增加近2万人次，群众满意度明显提高。
扩大覆盖范围，实现联网结算。
德州在全省率先实现异地住院、门诊联网乡镇(街道)全覆盖和县域内省内门诊慢性病联网全覆盖。
全市252家定点医疗机构全部接入跨省异地就医平台，252家定点医疗机构开通跨省门诊联网结算，35家定点医疗机构开通省内门诊慢性病联网结算，更多的参保群众享受到国家医保异地就医信息化建设的红利。
通过在拓宽异地就医备案渠道上“做加法”，在简化异地就医备案流程上“做减法”，有效解决转外就医“垫钱+跑腿”问题。
聊城市：“预住院”大力缓解“住院难” 为进一步优化诊疗流程，提高医疗服务效率，减轻参保群众负担，聊城市医疗保障局创新思路，主动作为，持续深化医保支付方式改革，在全省率先开展了预住院管理模式，选取聊城市人民医院作为试点，将92种病种实施预住院管理。
截至11月底，共办理预住院71691人，极大提升了群众就医体验，节约了医保基金。
前期，市医保局确定在聊城市人民医院开展预住院管理模式试点，将92种病种实施预住院管理。
在患者预住院期间，常规的术前准备，包括检验检查和必要的专科检查在门诊进行，入院后将在门诊进行的相关检验检查等费用纳入住院费用审核、报销，确保参保人员的医疗待遇保障水平不降低。
如患者不能按时入院，其预住院期间产生的相关检查费用按照门诊费用对待。
截至2021年11月底，市人民医院共办理预住院71691 人，其中住院人数66406人，约占92.6%。
根据统计，开展预住院后，可有效降低平均住院天数，提升床位周转率，降低住院总费用。
以骨外科为例，2019年8月至2021年11月，住院总人数6877人，其中预住院患者4071人，占59.2%。
平均住院日9.375天，与上一年同期相比降低2.6天。
床位周转率平均4.2天，与上年同期相比略有提升。
以肝胆外科胆囊结石伴慢性胆囊炎患者为例，选取2021年10月相同疾病5名患者住院总费用进行对比，预住院患者总费用平均15500余元，未办理预住院患者总费用17300余元，预住院费用可节省1800元左右。
预住院管理模式的开展，实现了制度创新流程再造，促进了优质医疗资源充分利用。
市医保局将根据聊城市各医院条件及意愿，持续推进这一便民惠民举措，实现参保患者、医保基金、医院“三赢”。
临沂市：“三个创新”优化医疗保险费征缴服务 临沂市医保局针对医保费缴费过程中的痛点难点问题，不断创新优化缴费服务，着力提升群众医保缴费满意度和获得感。
创新再造流程，攻坚医保缴费衔接难题。
医保经办业务和税务部门的缴费业务无法一次性办理，成为制约群众缴费感受的“瓶颈”。
数据传输不稳定、耗时长，也给参保职工正常缴费带来了一定程度不便。
针对“医保核定、税务代征”各个环节存在的问题，市医保局联合市税务局成立攻坚技术小组，优化改造医保信息共享平台，积极推进便民服务流程再造，整合“一站式”缴费窗口，更方便参保单位和群众实现“一窗受理、一次办好”。
创新升级共享平台，实现缴费信息“秒级”传输。
市医保局联合市税务局研究制订《临沂市医疗保险费信息共享平台建设方案》，明确部门职责、开发内容、数据标准、接口规范、实施计划等工作任务。
市医保、税务、大 数据等部门凝心聚力，6月15日，临沂市税务医保信息共享平台“接口模式”改造成功上线，数据传输平均耗时达到0.268秒，“特殊缴费信息”最小耗时达到0.007秒，实现信息秒级传输预期目标，极大地提升了群众医保缴费体验和满意度。
创新服务载体，“非接触式”缴费服务更便民。
积极对接有关部门，对政府资助人员名单进行汇总梳理，及时传送税务部门，并会同税务部门向财政部门申请拨付医疗救助资金予以参保补助，确保应保尽保。
依托医保信息平台和税务金三系统，大力推行“非接触式”网上缴费服务，实现全市政府资助人员基本医疗保险费的顺利征缴入库。
如费县仅用6天时间就完成了全县10.78万人、3020多万元费款的征缴任务。
今年以来，全市企业、机关事业单位医保费网上申报率达93.24%，城乡居民和灵活就业人员“非接触式”缴费率达90.2%。
菏泽市：构建基层医保可视化服务体系 今年以来，菏泽市医保部门创新搭建基层医保便民服务可视化工作系统，全面畅通服务群众“最后一公里”。
目前，全市已在一级以上定点医疗机构等建成可视化便民服务站190个，群众95%以上的医保服务需求在医保服务站即可得到有效解决。
“多级联动”提效能。
菏泽市积极探索推进医保服务下沉的新路径，部署建设集医保业务咨询、受理、审核、反馈、监督、录像、评价于一体的医保可视化服务系统，实现市级医保部门、县区医保部门及基层医保便民服务站“多级联动”。
“流程再造”寻捷径。
通过建设可视化医保服务系统，明确服务事项清单，实现“流程再造”，大大压缩了办理时限。
一是权限下放最彻底。
按照“能放必放、应放尽放”原则，梳理下沉医保便民服务职能，参保人员在便民服务站可以办理全部12项医保业务。
二是业务受理最便 捷。
采取便民服务站、市县区医保部门、相关科室可视化服务“网点式”受理模式，无缝对接完成医保业务办理。
三是业务审核最及时。
在医保业务审核环节推广使用医保电子签章，对于符合条件的业务，以电子签章形式予以审核同意。
“多点发力”保运行。
通过“多点发力”，打牢根基固根本，全力保障正常运行。
一是持续强化基层经办服务人员业务培训，培训合格者才能上岗。
二是在办理好医保日常业务的同时，将医保服务项目清单等相关政策上墙，服务站成为宣传医保政策的主阵地。
三是通过设立意见建议箱和服务监督电话，了解民情、化解民怨、凝聚民心。
四是加强业务办理调度督导，建立业务办理日调度、周通报工作机制，强化可视化便民服务站业务办理的业务指导和使用督导；业务办理量由周均563件次，上升到目前的周均2613件次，业务办理量上升势头明显。