药品分类代码
XAXA01XA01AXA01AB
XA01ADXA02XA02AXA02ABXA02AD
XA02AH
XA02AX
XA02BXA02BA
分类
甲乙编号类
药品名称
消化道和代谢方面的药物
口腔科制剂
口腔科制剂
口腔局部治疗用抗感染药和抗菌药
甲1复方硼砂
乙2复方氯己定（复方洗必泰）
乙3复方硼砂漱口
乙4克霉唑
乙5氯己定
乙6替硝唑
乙7西吡氯铵
乙8西地碘
其他口腔局部治疗用药
乙9糠甾醇（牙周宁）
治疗胃酸相关类疾病的药物
抗酸药
铝化合物
甲10复方氢氧化铝
铝、钙及镁化合物的复方制剂及复合物
乙11铝碳酸镁
乙12铝碳酸镁
含碳酸氢钠的抗酸药
甲13大黄碳酸氢钠
甲14碳酸氢钠
其他复合抗酸药
甲15枸橼酸铋钾
甲16小儿大黄碳酸氢钠
乙17复方铝酸铋
乙18枸橼酸铋钾
乙19胶体果胶铋
治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
H2-受体拮抗剂
甲20法莫替丁
西药部分
剂型
支付
外用液体剂
甲类
含漱剂
10%
口服常释剂型
甲类
口服常释剂型
10%
外用液体剂
20%
外用液体剂
10%
外用液体剂
10%
口服常释剂型
10%
口服常释剂型
10%
口服常释剂型
甲类
口服常释剂型
甲类
咀嚼片
甲类
口服常释剂型
甲类
口服常释剂型
甲类
口服常释剂型
甲类
口服常释剂型
甲类
颗粒剂
10%
颗粒剂
甲类
口服常释剂型
甲类
口服常释剂型
甲类
备注
药品分类
代码 XA02BC XA02BX XA03XA03AXA03AAXA03ABXA03ADXA03AX 分类 甲乙编号类 甲21 甲22 甲23 乙24 质子泵抑制剂 甲25 乙26 药品名称 法莫替丁雷尼替丁雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁 奥美拉唑埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙27埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙28艾普拉唑 乙29奥美拉唑 乙30兰索拉唑 乙31兰索拉唑 乙32雷贝拉唑乙33泮托拉唑 乙34泮托拉唑 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙35吉法酯乙36硫糖铝乙37硫糖铝乙38硫糖铝乙39硫糖铝乙40瑞巴派特乙41替普瑞酮 治疗功能性胃肠道疾病的药物治疗功能性肠道疾病的药物叔胺基酯类合成抗胆碱药乙42曲美布汀季铵类合成抗胆碱药乙43溴丙胺太林罂粟碱及其衍生物乙44罂粟碱乙45罂粟碱其他治疗功能性肠道疾病的药物乙46二甲硅油 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂混悬凝胶剂口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型 支付 甲类甲类甲类甲类 备注 甲类10%10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 20%限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药 10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者10%10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者10%10%10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 甲类甲类20%20%甲类10%10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 20% 注射剂 10% 口服常释剂型 10% 药品分类代码 XA03BXA03BA XA03BB XA03FXA03FA XA04XA04AXA04AA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙47二甲硅油 乙48间苯三酚 乙49匹维溴铵 乙50曲匹布通 单方颠茄及其衍生物 叔胺颠茄生物碱类 甲51阿托品 甲52阿托品 甲53颠茄 甲54颠茄 甲55山莨菪碱 甲56山莨菪碱 季铵类半合成颠茄生物碱 乙57丁溴东莨菪碱 乙58丁溴东莨菪碱 乙59东莨菪碱 乙60东莨菪碱 胃肠动力药 胃肠动力药 甲61多潘立酮 甲62甲氧氯普胺 甲63甲氧氯普胺 乙64多潘立酮 乙65多潘立酮 乙66莫沙必利 乙67莫沙必利 乙68西沙必利 乙69溴米那普鲁卡因 乙70伊托必利 乙71依托必利 止吐药和止恶心药 止吐药和止恶心药 5-羟色胺（5HT3）拮抗剂 甲72昂丹司琼 乙73昂丹司琼 剂型 口服散剂注射剂口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂栓剂 口服液体剂口服常释剂型 颗粒剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 支付 20%20%甲类10% 甲类甲类甲类甲类甲类甲类 10%甲类10%甲类 甲类甲类甲类10%10%限儿童或吞咽困难患者甲类甲类10%10%甲类甲类 备注 口服常释剂型注射剂 甲类10%限放化疗且吞咽困难患者 药品分类代码 XA05XA05AXA05AAXA05ABXA05BXA05BA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙74多拉司琼 乙75格拉司琼 乙76格拉司琼 乙77帕洛诺司琼 乙78托烷司琼 乙79托烷司琼 乙80托烷司琼胆和肝治疗药 胆治疗药胆酸制剂甲81熊去氧胆酸乙82去氢胆酸胆道治疗药乙83苯丙醇 肝脏治疗药，抗脂肪肝药肝脏治疗药甲84联苯双酯甲85联苯双酯 乙86促肝细胞生长素 乙87多烯磷脂酰胆碱 乙88多烯磷脂酰胆碱乙89复方甘草酸单铵乙90复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 乙91复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 乙92甘草酸二铵 乙93甘草酸二铵 乙94甘草甜素乙95肝炎灵 乙96谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽） 乙97还原型谷胱甘肽 乙98甲硫氨酸维B1 乙99硫普罗宁乙100硫普罗宁 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂口服常释剂型注射剂口服液体剂 支付 20%20%10%20%20%20%20% 备注限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型滴丸剂注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 甲类10% 10% 甲类甲类甲类限肝功能衰竭10%限抢救或肝功能衰竭甲类10%10%10%限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者甲类甲类限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者10%甲类10%限肝功能衰竭10%限药物性肝损伤或肝功能衰竭20%限药物中毒甲类10% 药品分类代码 XA06XA06AXA06AAXA06ABXA06ACXA06AD XA06AG 分类 甲乙编号类 乙101 乙102乙103乙104 乙105 乙106 乙107 治疗便秘药物治疗便秘药物软化剂,润滑药乙108乙109接触性轻泻药甲110乙111容积性泻药乙112渗透性泻药甲113甲114甲115 乙116 乙117乙118乙119灌肠药 甲120 甲121乙122 药品名称 门冬氨酸鸟氨酸（鸟氨酸天门冬氨酸）葡醛内酯葡醛内酯双环醇双环醇水飞蓟宾水飞蓟宾葡甲胺异甘草酸镁 多库酯钠液状石蜡 酚酞比沙可啶 聚卡波非钙 聚乙二醇硫酸镁硫酸镁复方聚乙二醇电解质Ⅰ（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）乳果糖乳果糖乳果糖 开塞露开塞露（甘油）开塞露开塞露（甘油）甘油 剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 注射剂 支付 备注 甲类限肝功能衰竭 10%10%20%20%限肝功能衰竭或无法口服双环醇口服制剂的患者 10% 10%限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 口服常释剂型 20% 口服液体剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 20% 口服散剂 甲类 口服散剂 甲类 口服液体剂 甲类 口服散剂 10% 口服散剂 10% 口服液体剂 甲类 糖浆剂 10% 灌肠剂 甲类 外用液体剂 甲类 栓剂 10% 药品分类
代码 XA06AX XA07XA07AXA07AA XA07ACXA07AX XA07BXA07BA XA07BC XA07CXA07CAXA07DXA07DA XA07E 分类 甲乙编号类 药品名称 乙123甘油 其他治疗便秘药物 乙124蓖麻油 乙125葡甘聚糖 乙126普芦卡必利 止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 肠道抗感染药 抗生素类 乙127利福昔明 乙128利福昔明 乙129新霉素 乙130新霉素 咪唑衍生物 其他肠道抗感染药 甲131小檗碱 甲132小儿小檗碱 肠道吸附剂 炭制剂 甲133药用炭 甲134药用炭 其他肠道吸附剂 甲135蒙脱石 乙136蒙脱石 乙137蒙脱石 乙138蒙脱石 含碳水化合物的电解质 口服补液盐制剂 甲139补液盐Ⅰ（Ⅱ、Ⅲ） 胃肠动力减低药 胃肠动力减低药 甲140复方地芬诺酯 乙141阿片酊 乙142洛哌丁胺 乙143洛哌丁胺 肠道抗炎药 剂型灌肠剂 口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型 支付10% 10%10%20% 限二线用药 口服常释剂型 10% 口服液体剂 10% 口服常释剂型 20% 口服粉剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型口服散剂 口服散剂口服常释剂型 颗粒剂口服液体剂 甲类甲类 甲类20%20%甲类限儿童 口服散剂 甲类 口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型 颗粒剂 甲类甲类甲类 20%限儿童 备注 药品分类代码 XA07EC XA07FXA07FA XA07XXA07XAXA09XA09AXA09AA XA09AX 分类 甲乙编号类 药品名称 氨基水杨酸及其类似药物 甲144柳氮磺吡啶 甲145柳氮磺吡啶 乙146巴柳氮钠 乙147美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙148美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙149美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙150美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙151美沙拉秦（美沙拉嗪） 止泻微生物 止泻微生物 甲152地衣芽孢杆菌活菌 乙153地衣芽孢杆菌活菌 乙154枯草杆菌、肠球菌二联活菌 乙155枯草杆菌二联活菌 乙156酪酸梭菌活菌 乙157乳酸菌素 乙158嗜酸乳杆菌 乙159双歧杆菌活菌 乙160双歧杆菌乳杆菌三联活菌 乙161双歧杆菌三联活菌 乙162双歧杆菌三联活菌 其他止泻药 其他止泻药 乙163消旋卡多曲 乙164消旋卡多曲 乙165消旋卡多曲 消化药，包括酶类 消化药，包括酶类 酶制剂 甲166乳酶生 乙167多酶片 乙168复方消化酶 乙169米曲菌胰酶 乙170胰酶 其他消化药 剂型 口服常释剂型栓剂 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型 栓剂缓控释颗粒剂 灌肠剂 口服常释剂型颗粒剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型颗粒剂口服散剂 支付 甲类甲类甲类10%10%10%10%10% 甲类甲类10%10%甲类10%甲类10%甲类甲类甲类 20%甲类甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 备注 药品分类代码 XA10XA10AXA10AB XA10AC XA10AD XA10AE XA10BXA10BA XA10BB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙171复方阿嗪米特 乙172干酵母（食母生） 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物，短效 甲173动物源短效胰岛素 甲174重组人胰岛素生物合成人胰岛素 乙175短效胰岛素类似物 胰岛素及其类似物，中效甲176低精蛋白锌胰岛素甲177动物源中效胰岛素乙178人中效胰岛素 胰岛素及其类似物，预混甲179动物源预混胰岛素甲180普通胰岛素预混 乙181胰岛素类似物预混 胰岛素及其类似物，长效甲182动物源长效胰岛素甲183精蛋白锌胰岛素 乙184长效胰岛素类似物 降血糖药物，不含胰岛素双胍类甲185二甲双胍乙186苯乙双胍乙187二甲双胍磺酰脲类衍生物甲188格列本脲甲189格列吡嗪甲190格列美脲乙191格列吡嗪乙192格列喹酮 剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付 甲类10% 备注 注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂 甲类甲类 甲类◇；限Ⅰ型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的Ⅱ型糖尿病患者 甲类甲类甲类◇ 甲类甲类◇甲类◇；限Ⅰ型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的 Ⅱ型糖尿病患者 甲类甲类甲类◇；限Ⅰ型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他Ⅱ型糖 尿病患者 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 20% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 药品分类
代码 XA10BDXA10BF XA10BGXA10BH XA10BJXA10BX XA10XXA10XAXA11XA11AXA11AA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙193格列齐特 乙194格列齐特 乙195格列齐特Ⅱ 乙196甲苯磺丁脲 口服复方降糖药 乙197吡格列酮二甲双胍片 乙198二甲双胍马来酸罗格列酮片 α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲199阿卡波糖 乙200伏格列波糖 乙201米格列醇 噻唑啉二酮类 乙202吡格列酮 乙203罗格列酮 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂 乙204阿格列汀 乙205利格列汀 乙206沙格列汀 乙207维格列汀 乙208西格列汀 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物 乙209利拉鲁肽 其他降血糖药乙210米格列奈钙乙211那格列奈乙212瑞格列奈 其他的糖尿病用药醛糖还原酶抑制剂乙213依帕司他 维生素类多种维生素的复方制剂含矿物质的多种维生素乙214碳酸钙D3（维生素D3碳酸钙） 剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型 片剂片剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 支付 甲类10%甲类甲类 10%甲类 甲类甲类20% 10%10% 20%限二线用药20%限二线用药20%限二线用药20%限二线用药20%限二线用药 备注 20%限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方 20%甲类甲类 甲类 口服常释剂型 10% 药品分类代码 XA11ABXA11CXA11CAXA11CB XA11CC XA11DXA11DA XA11DBXA11EXA11EA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙215碳酸钙D3（维生素D3碳酸钙） 乙216硒酵母 乙217注射用多种维生素（12） 多种维生素的其他复方制剂 乙218水溶性维生素 维生素A和维生素
D,包括二者的复方制剂维生素A的单方制剂乙219β-胡萝卜素乙220维生素A维生素A和维生素D的复方制剂乙221维生素AD乙222维生素AD 乙223脂溶性维生素Ⅰ（Ⅱ） 维生素D及其类似药甲224维生素D2甲225维生素D2甲226维生素D3 乙227阿法骨化醇 乙228骨化三醇 乙229骨化三醇 乙230维生素D3维生素B1，维生素B6和维生素B12普通复方 维生素B1的单方制剂甲231维生素B1乙232呋喃硫胺乙233呋喃硫胺乙234维生素B1 含维生素B6和/或维生素B12的维生素B1的复方制剂乙235多维片
（6） 复合维生素
B，包括复方制剂单纯的复合维生素B制剂乙236复合维生素
B 剂型颗粒剂口服常释剂型注射剂 注射剂 支付 10%10%10% ★；限配合肠外营养用 备注 10%限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服液体剂 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 20%10% 10%10%10%限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使 用不予支付 甲类甲类甲类甲类限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症20%限肾透析并有低钙血症的患者甲类限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症10% 甲类10%10%10% 10% 甲类 药品分类代码 XA11GXA11GAXA11HXA11HA XA11JXA11JAXA11JBXA12XA12AXA12AA XA12AXXA12BXA12BA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙237复合维生素
B 乙238复合维生素
B 抗坏血酸(维生素C),包括复方制剂 维生素C的单方制剂 甲239维生素
C 乙240维生素
C 其他维生素的单方制剂 其他维生素的单方制剂 甲241维生素B2 甲242维生素B6 乙243维生素B2 乙244维生素B6 乙245维生素
E 乙246烟酰胺 乙247烟酰胺 其他维生素的复方制剂 维生素复方制剂 乙248复方维生素 维生素与矿物质的复方制剂 乙249小儿碳酸钙D3 矿物质补充剂 钙制剂 钙制剂 甲250葡萄糖酸钙 甲251葡萄糖酸钙 乙252醋酸钙 乙253氯化钙 乙254葡萄糖酸钙 乙255碳酸钙 乙256碳酸钙 钙与其它药品的复方 乙257活性钙 乙258维D2果糖酸钙 钾制剂 钾制剂 剂型注射剂口服液体剂 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 注射剂 颗粒剂 支付10%10% 甲类甲类 甲类甲类10%10%甲类10%10% 10% 20%限小儿佝偻病 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 10% 注射剂 10% 颗粒剂 甲类 口服常释剂型 10% 颗粒剂 20% 口服常释剂型 甲类 注射剂 10% 备注 药品分类
代码 XA12CXA12CB XA12CCXA14XA14AXA14AAXA14ABXA16XA16AXA16AA XA16AX 分类 甲乙类甲甲甲 编号 259氯化钾260氯化钾261氯化钾 药品名称 乙262复合磷酸氢钾 乙263枸橼酸钾 乙264门冬氨酸钾镁 乙265门冬氨酸钾镁其他矿物质补充剂 锌制剂 乙266硫酸锌 乙267硫酸锌 乙268葡萄糖酸锌乙269葡萄糖酸锌镁制剂甲270硫酸镁全身用蛋白同化药蛋白同化激素类雄甾烷衍生物乙271司坦唑醇雌烯类衍生物甲272苯丙酸诺龙其他消化道及代谢用药其他消化道及代谢用药氨基酸及其衍生物乙273复方谷氨酰胺 乙274腺苷蛋氨酸 乙275腺苷蛋氨酸 其他种类消化道和代谢用药乙276缓解消化道不适症状的复方OTC制剂乙277茴三硫乙278加贝酯 乙279硫辛酸（α-硫辛酸） 乙280特利加压素 乙281乌司他丁 剂型口服常释剂型缓释控释剂型 颗粒剂注射剂颗粒剂口服常释剂型口服溶液剂 口服常释剂型口服溶液剂口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂注射剂 支付 甲类甲类甲类10%20%10%甲类 备注 限有禁食5天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者限低钾血症患者的二线用药 10%限有锌缺乏检验证据的患者甲类限有锌缺乏检验证据的患者10%10% 甲类 甲类甲类 10%20%限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积10%限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 10%◇甲类甲类10%限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者20%限食管静脉曲张出血抢救10% 药品分类代码 XBXB01XB01AXB01AA XB01AB 分类 甲乙编号类 血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 维生素K拮抗剂 甲282 肝素类 甲283 乙284 乙285 华法林 肝素达肝素钠低分子肝素 药品名称 乙286肝素 XB01AC 乙287那屈肝素钙（那曲肝素钙）乙288依诺肝素钠血小板凝聚抑制剂，肝素除外甲289阿司匹林甲290双嘧达莫乙291阿司匹林乙292阿司匹林 乙293贝前列素 乙294氯吡格雷 XB01AD 乙乙乙乙 乙 乙乙酶类 295沙格雷酯 296双嘧达莫297替格瑞洛298替罗非班 替罗非班氯化钠 299西洛他唑 300依替巴肽301吲哚布芬 剂型 支付 备注 口服常释剂型 注射剂注射剂注射剂封管液注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型肠溶缓释片口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 甲类 甲类甲类甲类甲类限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些 血液标本或器械的抗凝处理甲类甲类 甲类甲类20%20%10%限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重 疼痛体征的患者10%急性期使用不超过12个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐 受的证据10%限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重 疼痛体征的患者10%20%限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月 甲类限急性冠脉综合征的介入治疗 10%限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的下肢静脉溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者 20%限急性冠脉综合征的介入治疗20%限阿司匹林不能耐受的患者 药品分类分类代码 甲乙类甲甲 编号 药品名称 302链激酶[含重组链激酶]303尿激酶 乙304阿替普酶 XB01AE 乙305降纤酶 乙306纤溶酶乙307蚓激酶乙308重组人尿激酶原直接凝血酶抑制剂 乙309阿加曲班 XB01AF 乙310达比加群酯直接Xa因子抑制剂 乙311阿哌沙班乙312磺达肝癸钠 乙313利伐沙班 XB01AX XB02XB02AXB02AA 乙314舒洛地特 其他抗血栓形成药乙315阿魏酸哌嗪乙316奥扎格雷乙317参芎葡萄糖乙318枸橼酸钠 抗出血药抗纤维蛋白溶解药氨基酸类甲319氨甲苯酸甲320氨甲苯酸甲321氨甲环酸乙322氨基己酸乙323氨基己酸氨基己酸氯化钠 剂型注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 支付 甲类甲类 10% 甲类甲类10%10% 备注 限急性心肌梗死发病12小时内及脑梗死发病3小时内溶栓治疗时支付，超过说明书规定用药时限的不予支付限急性脑梗死的急救抢救限急性脑梗死的急救抢救 限急性心肌梗死发病12小时内使用 20%限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药 20%限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 20%限下肢关节置换手术患者20%限下肢关节置换手术患者10%限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；下肢 关节置换手术患者20%限有明确临床检查证据及体征的下肢静脉血栓治疗 10%10%甲类甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 药品分类代码 XB02BXB02BA XB02BBXB02BCXB02BD 分类 甲乙编号类 药品名称 乙324氨甲苯酸氯化钠氨甲苯酸葡萄糖 乙325氨甲环酸 乙326氨甲环酸氯化钠 维生素K和其他止血药 维生素
K 甲327甲萘氢醌 甲328维生素K1 甲329亚硫酸氢钠甲萘醌 乙330维生素K1 乙331亚硫酸氢钠甲萘醌 纤维蛋白原 乙332人纤维蛋白原 乙333纤维蛋白粘合剂 局部止血药 甲334凝血酶 乙335吸收性明胶海绵 血液凝固因子 甲336人凝血因子Ⅷ 乙337人凝血酶原复合物 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂粘合剂 外用冻干制剂明胶剂 注射剂注射剂 XB02BX 乙338重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 乙339重组人凝血因子Ⅷ 乙340重组人凝血因子IX其他全身用止血药 乙341巴曲酶（降纤酶）乙342白眉蛇毒血凝酶乙343酚磺乙胺乙344尖吻蝮蛇血凝酶乙345聚桂醇乙346卡络磺钠（肾上腺色腙、卡巴克络） 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂口服常释剂型 支付 甲类10%甲类 备注 甲类甲类甲类甲类甲类 甲类限低纤维蛋白原血症致活动性出血10% 甲类甲类 甲类甲类限手术大出血和肝病导致的出血；乙型血友病和伴有因子Ⅷ抑 制物的血友病患者限以下情况方可支付：
1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天20%性血友病患者。
2、获得性血友病患者。
3、先天性FVII缺乏症患者。
4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者10%限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用20%限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用 甲类10%10%10%10%限消化道严重出血甲类 药品分类代码 XB03XB03AXB03AA XB03ACXB03AEXB03BXB03BA 分类 甲乙类 乙 乙乙乙 编号 药品名称 347卡络磺钠（肾上腺色腙、卡巴克络）卡络磺钠氯化钠 348口服大蓟止血粉349矛头蝮蛇血凝酶（巴曲酶）350蛇毒血凝酶 乙351重组人血小板生成素 抗贫血药铁制剂二价铁口服制剂甲352琥珀酸亚铁甲353硫酸亚铁甲354硫酸亚铁乙355富马酸亚铁乙356富马酸亚铁乙357富马酸亚铁乙358富马酸亚铁乙359琥珀酸亚铁乙360琥珀酸亚铁乙361葡萄糖酸亚铁乙362维铁非口服三价铁制剂甲363右旋糖酐铁乙364山梨醇铁乙365蔗糖铁含其他药的铁复方制剂 乙366多糖铁复合物 维生素B12和叶酸维生素B12（氰钴铵及其衍生物）甲367维生素B12乙368甲钴胺 乙369甲钴胺 乙370腺苷钴胺 剂型 注射剂口服散剂注射剂注射剂 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型 咀嚼片颗粒剂口服液体剂缓释控释剂型颗粒剂口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 支付 甲类甲类10%10% 10% 备注 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜 甲类甲类甲类甲类10%甲类20%20%20%甲类10% 甲类甲类10% 甲类限妊娠期妇女 甲类甲类甲类限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困 难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者甲类 药品分类分类代码 甲乙类 乙 编号371腺苷钴胺 药品名称 XB03BB XB03XXB03XA XB05XB05AXB05AA 叶酸及其衍生物甲372叶酸乙373叶酸 其他抗贫血药其他抗贫血药乙374利可君（利血生） 乙375重组人促红素（CHO细胞） 乙376重组人促红素-β（CHO细胞） 血液代用品和灌注液血液和相关制品血液代用品和血浆蛋白成分甲377右旋糖酐（20、40、70）氯化钠右旋糖酐（20、40、70）葡萄糖乙378低分子右旋糖酐氨基酸乙379高渗氯化钠羟乙基淀粉40 乙380琥珀酰明胶 乙381聚明胶肽 羟乙基淀粉（20、40）氯化钠乙382羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠 羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠 乙383人血白蛋白 XB05BXB05BA 静脉注射液胃肠外营养液甲384 甲385 乙386 复方氨基酸[18AA、18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ（18AAF）、18AA-Ⅴ]小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ、18AAⅡ） ω-3鱼油脂肪乳ω-3鱼油脂肪乳（C14-24） 剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 注射剂注射剂注射液注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 支付10% 备注 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者 甲类10% 甲类10%限肾性贫血10%限肾性贫血 甲类10%10%甲类限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患 者10%甲类限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患 者10%限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L 的患者 甲类 甲类 10%限中重度炎症及感染患者 药品分类代码 XB05BB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙387复方氨基酸复方氨基酸（20AA） 乙388复方氨基酸（15AA） 乙389复方氨基酸（17AA-H） 乙390复方氨基酸（18AA-Ⅶ）复方氨基酸[18F,18（18AA-Ⅱ）,18B] 乙391复方氨基酸（18AA-N） 乙392复方氨基酸（3AA） 乙393复方氨基酸（6AA） 乙394复方氨基酸（9AA） 乙395复方氨基酸[18F,18（18AA-Ⅱ）,18B] 乙396结构脂肪乳（C6-24） 乙397小儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ） 乙398脂肪乳[中链及长链复合剂] 乙399脂肪乳（C14-24）[指大豆油] 乙400脂肪乳[长链] 乙401脂肪乳氨基酸葡萄糖乙402中/长链脂肪乳（C6-24）乙403中/长链脂肪乳（C8-24） 中/长链脂肪乳（C8-24Ve）影响电解质平衡的溶液 甲404复方氯化钠甲405葡萄糖甲406葡萄糖氯化钠甲407乳酸钠甲408乳酸钠林格乙409复方电解质葡萄糖（MG3）乙410复方电解质葡萄糖R2A乙411复方乳酸钠葡萄糖乙412复方乳酸钠山梨醇 乙413果糖果糖氯化钠 剂型 注射剂 注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 支付 备注 甲类限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据 甲类限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据甲类◇；限重症肝病辅助治疗 10% 甲类◇；限重症肾病辅助治疗10%限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据甲类限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据甲类10%★甲类限肝硬化失代偿期患者甲类 甲类限重症病人 甲类甲类限重症病人10%10% 10% 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类10% 10%限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g 药品分类代码 XB05BC XB05CXB05CXXB05DXB05DA XB05XXB05XA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙414灭菌注射用水 产生渗透性利尿的溶液 甲415甘露醇 甲416甘油果糖甘油果糖氯化钠 乙417复方甘油 灌洗液 其他灌洗液 乙418甘露醇 腹膜透析液 等渗溶液 甲419腹膜透析液 乙420葡萄糖腹膜透析液 静脉注射液添加剂 电解质溶液 甲421氯化钾 甲422氯化钠 甲423碳酸氢钠 乙424甘油磷酸钠 乙425门冬氨酸钾镁 XB05XB XB05ZXB05ZB XB06XB06AXB06AA XC 氨基酸类甲426精氨酸 乙427丙氨酰谷氨酰胺 血液透析和血液滤过液血液滤过液乙428血液滤过置换基础液乙429血液滤过置换液 其他血液系统用药其他血液系统用药酶类乙430玻璃酸酶（透明质酸酶）乙431糜蛋白酶乙432胰蛋白酶 心血管系统 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂 冲洗剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂 支付甲类 甲类甲类甲类 备注 20% 甲类甲类 甲类甲类甲类甲类甲类限有禁食医嘱或因吞咽困难等无法使用门冬氨酸钾镁口服制剂 的患者 甲类10%限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 甲类甲类 甲类10%20% 药品分类代码 XC01XC01AXC01AA XC01ACXC01BXC01BA XC01BB XC01BCXC01BD XC01BGXC01CXC01CA 分类 甲乙编号类 药品名称 心脏治疗药 强心苷 强心苷类 甲433地高辛 甲434地高辛 甲435毛花苷丙 甲436去乙酰毛花苷 乙437地高辛 乙438甲地高辛 毒毛旋花苷类 甲439毒毛花苷
K Ⅰ类和III类的抗心律失常药 Ⅰa类抗心律失常药 甲440奎尼丁 甲441普鲁卡因胺 乙442丙吡胺 乙443丙吡胺 Ⅰb类抗心律失常药 甲444利多卡因 甲445美西律 乙446阿普林定 Ⅰc类抗心律失常药 甲447普罗帕酮 甲448普罗帕酮 III类抗心律失常药 甲449胺碘酮 甲450胺碘酮 乙451托西溴苄铵 乙452伊布利特 其他Ⅰ类抗心律失常药 乙453莫雷西嗪 强心苷类除外的心脏兴奋药 肾上腺素能和多巴胺能类药 甲454多巴胺 甲455多巴酚丁胺 剂型 支付 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服液体剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 注射剂注射剂 甲类甲类甲类甲类甲类甲类 甲类 甲类甲类10%10%限快速心律失常 甲类甲类10% 甲类甲类 甲类甲类10%20%限新发房颤转复 10% 甲类甲类 备注 药品分类代码 XC01CE XC01CXXC01DXC01DA XC01DXXC01EXC01EAXC01EB 分类 甲乙编号类 药品名称 甲456间羟胺 甲457麻黄碱 甲458去甲肾上腺素 甲459肾上腺素 甲460异丙肾上腺素 乙461米多君 乙462去氧肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂 乙463氨力农 米力农 乙464米力农氯化钠 米力农葡萄糖其他心脏兴奋药 乙465左西孟旦 用于心脏疾患的血管扩张药 有机硝酸酯类 甲466硝酸甘油 甲467硝酸甘油 甲468硝酸异山梨酯 甲469硝酸异山梨酯 乙470单硝酸异山梨酯 乙471单硝酸异山梨酯 乙472单硝酸异山梨酯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ） 乙473硝酸甘油 乙474硝酸甘油 乙475硝酸异山梨酯 乙476硝酸异山梨酯 用于心脏疾患的其他血管扩张药 乙477尼可地尔 其他心脏疾病用药 前列腺素类 乙478前列地尔 其他心脏疾病用药 乙479丹参酮Ⅱ
A 乙480葛根素 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 缓释控释剂型舌下片剂贴剂 缓释控释剂型吸入剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂注射剂 支付 甲类甲类甲类甲类甲类20%10% 10% 10% 备注 20%限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 甲类甲类甲类甲类10%10%甲类甲类10%限心绞痛甲类10% 20% 甲类限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症 10%甲类 药品分类代码 XC02XC02AXC02AAXC02ABXC02AC 分类 甲乙类乙 乙乙乙乙 编号 药品名称 481果糖二磷酸钠 482曲美他嗪483曲美他嗪484腺苷485伊伐布雷定 乙486重组人脑利钠肽 抗高血压药中枢作用的抗肾上腺素能药萝芙木生物碱类甲487利血平乙488利血平甲基多巴类乙489甲基多巴咪唑啉受体激动剂类乙490地巴唑 乙491可乐定 XC02CXC02CA XC02DXC02DB 乙492可乐定 乙493可乐定（苯氨咪唑啉）乙494莫索尼定外周作用的抗肾上腺素能药α-肾上腺素受体拮抗剂甲495哌唑嗪乙496川芎嗪乙497多沙唑嗪乙498多沙唑嗪乙499萘哌地尔乙500乌拉地尔乙501乌拉地尔乙502乌拉地尔作用于小动脉平滑肌的药物肼酞嗪衍生物 剂型 注射剂口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 支付 10%20%20%20%20% 20% 限有低磷血症检验证据 备注 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 贴剂 透皮贴剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 甲类10% 10% 10%20%限持续使用可乐定的患者且有因禁食、吞咽困难、昏迷等无法 使用可乐定口服固体制剂的证据20%限持续使用可乐定的患者且有因禁食、吞咽困难、昏迷等无法 使用可乐定口服固体制剂的证据10%10% 甲类10%10%甲类10%20%10%20% 药品分类代码 XC02DCXC02DDXC02LXC02LA XC02LG XC03XC03AXC03AAXC03BXC03BA XC03CXC03CA XC03DXC03DAXC03DB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙503肼屈嗪 乙504肼屈嗪 嘧啶衍生物 乙505米诺地尔 硝基铁氰衍生物 甲506硝普钠 抗高血压药与利尿药的复方制剂 萝芙木生物碱与利尿药的复方制剂 甲507复方利血平（复方降压片） 甲508复方利血平氨苯蝶啶 肼酞嗪衍生物与利尿剂的复方制剂 乙509常药降压片 乙510复方硫酸双肼屈嗪 利尿剂 低效利尿药 单方噻嗪类 甲511氢氯噻嗪 噻嗪类除外的低效利尿药 磺胺类药的单方制剂 甲512吲达帕胺 甲513吲达帕胺 高效利尿药 磺胺类药的单方制剂 甲514呋塞米 甲515呋塞米 乙516布美他尼 乙517布美他尼 乙518托拉塞米 乙519托拉塞米 保钾利尿药 醛固酮拮抗剂 甲520螺内酯 其他保钾利尿药 甲521氨苯蝶啶 乙522阿米洛利 乙523复方盐酸阿米洛利 剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付10%甲类 10% 甲类 甲类甲类 10%10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 备注 药品分类
代码 XC03XXC03XA 分类 甲乙编号类 其他利尿剂 加压素拮抗剂 药品名称 乙524托伐普坦 XC04XC04AXC04ABXC04AC XC04ADXC04AE XC04AFXC04AX 周围血管扩张药周围血管扩张药咪唑啉衍生物甲525酚妥拉明乙526妥拉唑啉烟酸及其衍生物乙527烟酸乙528烟酸乙529烟酸乙530烟酸肌醇酯嘌呤衍生物乙531己酮可可碱乙532己酮可可碱乙533己酮可可碱麦角生物碱类乙534二氢麦角碱乙535二氢麦角碱乙536尼麦角林乙537尼麦角林乙538尼麦角林乙539尼麦角林酶类 乙540胰激肽原酶 乙541胰激肽原酶 其他周围血管扩张药乙542阿魏酸钠 乙543法舒地尔 乙544酚苄明乙545酚苄明 剂型 支付 备注 口服常释剂型 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度20%<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不 佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者 注射剂注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 缓释控释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型 注射剂缓释颗粒剂缓释控释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 甲类甲类 10%10%10%10% 10%10%10% 甲类10%甲类10%10%甲类 甲类限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者10%限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 10%20%限蛛网膜下腔出血后的患者10%10% 药品分类代码 XC05XC05AXC05AX XC05BXC05BAXC05CXC05CA XC07XC07AXC07AA XC07AB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙546桂哌齐特 乙547黄豆苷元 血管保护剂 治疗痔疮和肛裂的外用药 对痔疮和肛裂局部使用其他药物治疗 乙548草木犀流浸液 乙549复方次没食子酸铋 乙550复方角菜酸酯 乙551复方角菜酸酯 乙552美辛唑酮红古豆醇酯 乙553吲哚美辛呋喃唑酮 抗静脉曲张药 局部用肝素及类肝素类药 乙554肝素 毛细血管稳定剂 生物黄酮类 乙555地奥司明 乙556复方芦丁 乙557七叶皂苷 乙558七叶皂苷 乙559曲克芦丁 乙560曲克芦丁 乙561曲克芦丁 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 非选择性β-受体阻滞剂 甲562普萘洛尔 乙563普萘洛尔 乙564普萘洛尔 乙565索他洛尔 乙566索他洛尔 选择性β-受体阻滞剂 甲567阿替洛尔 甲568比索洛尔 甲569美托洛尔 剂型 注射剂口服常释剂型 支付 10%10% 限雷诺氏病 口服常释剂型 10% 栓剂 10% 栓剂 10% 乳膏剂 20% 栓剂 10% 栓剂 10% 乳膏剂 20% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 20% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 10% 口服液体剂 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 10% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 备注 药品分类
代码 XC07AGXC08XC08CXC08CA XC08CXXC08DXC08DA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲570美托洛尔 乙571艾司洛尔 乙572美托洛尔 α和β-受体阻滞剂 乙573阿罗洛尔 乙574卡维地洛 乙575拉贝洛尔 乙576拉贝洛尔 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶衍生物类 甲577氨氯地平 甲578尼莫地平 甲579尼群地平 甲580硝苯地平 乙581阿折地平 乙582贝尼地平 乙583非洛地平 乙584非洛地平 乙585非洛地平Ⅱ 乙586拉西地平 乙587乐卡地平 乙588门冬氨酸氨氯地平 乙589尼卡地平 乙590尼卡地平 乙591尼卡地平 乙592尼莫地平 乙593尼群洛尔 乙594西尼地平 乙595硝苯地平（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ） 乙596左旋氨氯地平 其他主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 乙597氨氯地平阿托伐他汀钙 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 苯烷基胺衍生物 甲598维拉帕米 剂型 注射剂注射剂缓释控释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 支付 甲类甲类甲类 甲类甲类10%10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 甲类 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 甲类 注射剂 10% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 备注 药品分类
代码 XC08DB XC09XC09AXC09AA XC09BXC09BA XC09BBXC09BXXC09CXC09CA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲599维拉帕米 乙600维拉帕米 苯噻硫卓衍生物 甲601地尔硫䓬乙602地尔硫䓬乙603地尔硫䓬 地尔硫䓬（Ⅱ）作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲604卡托普利 甲605依那普利 乙606贝那普利 乙607福辛普利 乙608赖诺普利 乙609雷米普利 乙610咪达普利 乙611培哚普利 乙612西拉普利 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 血管紧张素转换酶抑制剂与利尿药的复方制剂 乙613贝那普利氢氯噻嗪 乙614复方卡托普利 乙615赖诺普利氢氯噻嗪 乙616培哚普利吲达帕胺片 乙617依那普利氢氯噻嗪依那普利氢氯噻嗪（Ⅱ） 血管紧张素转化酶抑制剂与钙通道阻滞剂的复方制剂 乙618氨氯地平贝那普利Ⅰ（Ⅱ） 其他血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 乙619依那普利叶酸 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙620阿利沙坦酯 乙621奥美沙坦酯 剂型注射剂缓释控释剂型 口服常释剂型注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 片剂口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付甲类甲类 甲类甲类甲类 备注 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类 甲类10%甲类甲类20% 甲类 甲类 20%甲类限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 药品分类代码 XC09DXC09DA XC09DBXC10XC10AXC10AA XC10AB XC10AX 分类 甲乙编号类 药品名称 乙622厄贝沙坦 乙623厄贝沙坦 乙624坎地沙坦酯 乙625氯沙坦 乙626替米沙坦 乙627缬沙坦 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 血管紧张素Ⅱ拮抗剂与利尿剂的复方制剂 乙628奥美沙坦酯氢氯噻嗪 乙629厄贝沙坦氢氯噻嗪 乙630坎地氢噻片 乙631氯沙坦氢氯噻嗪 乙632替米沙坦氢氯噻嗪 乙633缬沙坦氢氯噻嗪 血管紧张素Ⅱ拮抗剂与钙离子剂的复方制剂 乙634缬沙坦氨氯地平Ⅰ（Ⅱ） 调节血脂药 单方调节血脂药 HMG-CoA还原酶抑制剂 甲635辛伐他汀 乙636阿托伐他汀 乙637氟伐他汀 乙638氟伐他汀 乙639洛伐他汀 乙640匹伐他汀 乙641普伐他汀 乙642瑞舒伐他汀 贝特类 乙643苯扎贝特 乙644非诺贝特 乙645非诺贝特（Ⅱ、Ⅲ） 乙646吉非罗齐 其他调节血脂药 乙647阿昔莫司 乙648多烯酸乙酯 剂型 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 支付 甲类10%甲类甲类甲类甲类 备注 口服常释剂型口服常释剂型 片剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 甲类限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者10%甲类限高血压、心力衰竭10%甲类甲类 甲类 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 甲类甲类20%甲类甲类20%甲类甲类 10%甲类限高脂血症、动脉粥样硬化10%10% 10%10% 药品分类代码 XDXD01XD01AXD01AAXD01AC XD01AE XD01BXD01BA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙649泛硫乙胺 乙650普罗布考 乙651依折麦布 皮肤病用药 皮肤用抗真菌药 局部抗真菌药 抗生素类 甲652环丙沙星 乙653复方硫软膏 咪唑和三唑衍生物 甲654克霉唑 甲655咪康唑 乙656复方克霉唑 乙657复方酮康唑 乙658克霉唑 乙659联苯苄唑 乙660联苯苄唑 乙661曲安奈德益康唑（益康唑曲安奈德） 乙662酮康唑 乙663硝酸咪康唑 乙664益康唑 其他局部用抗真菌药 甲665水杨酸 乙666阿莫罗芬 乙667布替萘芬 乙668二硫化硒 乙669复方安息香酊 乙670复方土槿皮（复方土槿皮酊） 乙671环吡酮胺 乙672甲紫 乙673十一烯酸 乙674十一烯酸 乙675特比萘芬 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 软膏剂软膏剂 软膏剂软膏剂软膏剂软膏剂 贴剂软膏剂外用液体剂软膏剂软膏剂外用散剂软膏剂 软膏剂软膏剂软膏剂外用液体剂外用液体剂外用液体剂软膏剂外用液体剂外用液体剂软膏剂软膏剂 支付 10%10%20% 备注限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受患者的二线用药 甲类10% 甲类甲类10%甲类10%甲类10%甲类甲类甲类甲类 甲类10%10%甲类10%10%10%甲类10%10%甲类 药品分类代码 XD02XD02AXD02ABXD02AEXD02AFXD02AXXD03XD03AXD03AX XD04XD04AXD04AAXD04ABXD04AXXD05XD05AXD05AC 分类 甲乙编号类 药品名称 乙676灰黄霉素 乙677特比萘芬 润肤剂和保护剂类 润肤剂和保护剂类 锌制剂 乙678氧化锌 尿素制剂 甲679尿素 水杨酸制剂 乙680复方水杨酸 其他润肤剂和保护剂 乙681愈创蓝油烃 治疗伤口和溃疡药 结瘢剂 其他结瘢剂 乙682重组牛碱性成纤维细胞生长因子（融合蛋白） 乙683重组牛碱性成纤维细胞生长因子 乙684重组人表皮生长因子 乙685重组人表皮生长因子 乙686重组人表皮生长因子 乙687重组人表皮生长因子（酵母） 乙688重组人表皮生长因子Ⅰ 乙689重组人碱性成纤维细胞生长因子 乙690重组人酸性成纤维细胞生长因子 含抗组胺药、麻醉剂等的止痒剂 含抗组胺药、麻醉剂等的止痒剂 局部用抗组织胺药 乙691复方水杨酸甲酯苯海拉明 局部用麻醉药 乙692复方苯佐卡因 其他止痒药 乙693樟脑薄荷柳酯（必舒膏） 治疗银屑病药 局部用治疗银屑病药 蒽衍生物 剂型口服常释剂型口服常释剂型 软膏剂软膏剂外用液体剂软膏剂 外用冻干制剂喷雾剂 外用冻干制剂吸入剂 外用液体剂凝胶剂 外用液体剂外用冻干制剂外用冻干制剂 喷雾剂软膏剂软膏剂 支付甲类10% 10%甲类甲类10% 20%10%20%20%20%20%20%20%10% 10%10%甲类 备注 药品分类代码 XD05AXXD05BXD05BAXD05BBXD06XD06AXD06AAXD06AX XD06BXD06BA XD06BB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙694地蒽酚 其他局部用治疗银屑病药 乙695卡泊三醇 乙696卡泊三醇 全身用治疗银屑病药 全身用补骨脂素类 乙697甲氧沙林 乙698甲氧沙林 维甲酸类治疗银屑病药 乙699阿维
A 皮肤病用抗生素和化疗药物 局部用抗生素 四环素及其衍生物 乙700金霉素 乙701四环素 其他局部用抗生素 乙702夫西地酸 乙703复方多粘菌素
B 乙704环丙沙星 乙705克林霉素 乙706莫匹罗星 乙707新霉素 局部用化疗药物 磺胺类药 甲708磺胺嘧啶银 乙709氟尿嘧啶 乙710复方磺胺嘧啶锌 乙711磺胺嘧啶锌 乙712磺胺嘧啶锌 乙713磺胺嘧啶银 抗病毒药 甲714阿昔洛韦 乙715阿昔洛韦 乙716鬼臼毒素 乙717鬼臼毒素 乙718膦甲酸钠 剂型软膏剂 软膏剂外用液体剂 口服常释剂型外用液体剂 口服常释剂型 支付10% 10%10% 10%10% 20% 软膏剂 20% 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 10% 凝胶剂 20% 外用液体剂 10% 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 凝胶剂 甲类 软膏剂 甲类 外用散剂 甲类 外用散剂 甲类 软膏剂 甲类 凝胶剂 20% 外用液体剂 甲类 软膏剂 20% 软膏剂 10% 备注 药品分类
代码 XD07XD07AXD07AAXD07AB XD07AC XD07AD XD07BXD07BBXD07BC XD07BDXD07CXD07CBXD07CC 分类 甲乙编号类 药品名称 乙719喷昔洛韦 乙720喷昔洛韦 乙721酞丁胺 乙722外用盐酸氨酮戊酸散 皮科用皮质激素类 皮质激素类的单方药 弱效皮质激素类药（I组） 甲723氢化可的松 中效皮质激素类（II组） 乙724地奈德 乙725地塞米松 乙726丁酸氢化可的松 乙727曲安奈德 强效皮质激素类（III组） 甲728氟轻松 乙729倍氯米松 乙730糠酸莫米松 乙731卤米松 超强效皮质激素类（IV组） 乙732丙酸氯倍他索 乙733哈西奈德 乙734哈西奈德 皮质激素与抗菌剂的复方制剂 中效皮质激素与抗菌剂的复方制剂 乙735曲安奈德新霉素 强效皮质激素与抗菌剂的复方制剂 乙736卤米松/三氯生 乙737无极膏 超强效皮质激素与抗菌剂的复方制剂 乙738复方硝酸咪康唑 皮质激素与抗生素的复方制剂 中效皮质激素与抗生素的复方制剂 乙739复方地塞米松 强效皮质激素与抗生素的复方制剂 甲740四环素醋酸可的松 剂型 软膏剂凝胶剂外用液体剂散剂（外用） 支付 10%20%10%20% 尖锐湿疣 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 乳膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 外用液体剂 10% 贴剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 备注 药品分类
代码 XD07XXD07XB XD08XD08AXD08AA XD08AD XD08AGXD08AX XD10XD10AXD10AB XD10AD XD10AE XD10AF 分类 甲乙编号类 药品名称 皮质激素与其他药的复方制剂 皮质类固醇的复方制剂 乙741复方曲安缩松（复方曲安奈德） 乙742复方曲安缩松 抗菌剂和消毒剂 抗菌剂和消毒剂 吖啶衍生物 乙743依沙吖啶 乙744依沙吖啶 硼酸制剂 乙745硼酸 乙746硼酸 碘制剂 乙747强力碘 其他抗菌剂和消毒剂 乙748苯甲酸 乙749高锰酸钾 乙750高锰酸钾 乙751过氧化氢 乙752诺氟沙星 抗痤疮制剂 局部用抗痤疮药 含硫制剂 乙753硫磺 乙754硫软膏 局部用抗痤疮的维甲酸类药 甲755维A酸 甲756维A酸 乙757阿达帕林 乙758复方维A酸凝胶 乙759异维A酸 过氧化物类 乙760过氧苯甲酰 乙761过氧苯甲酰 治疗痤疮的抗生素 剂型 软膏剂贴膏剂 支付 甲类10% 软膏剂 20% 外用液体剂 10% 软膏剂 甲类 外用液体剂 甲类 溶液剂 10% 软膏剂 10% 片剂 甲类 局部用散剂 甲类 溶液剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂
软膏剂 软膏剂凝胶剂凝胶剂凝胶剂凝胶剂 软膏剂凝胶剂 甲类10% 甲类甲类10%10%寻常座疮20% 10%甲类 备注 药品分类代码 XD10AX XD10BXD10BAXD11XD11AXD11AFXD11AX XGXG01XG01AXG01AA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲762红霉素 乙763克林霉素 乙764异维A酸红霉素 其他局部用抗痤疮制剂 乙765积雪苷 乙766积雪苷 乙767林可霉素 乙768林可霉素利多卡因 全身用抗痤疮药 维甲酸类治疗痤疮药 乙769维胺酯 乙770异维A酸 其他皮科制剂 其他皮科制剂 疣和抗角化制剂 乙771水杨酸苯酚 乙772水杨酸苯酚 其他皮科用药 甲773炉甘石 甲774炉甘石 甲775鱼石脂 乙776吡美莫司 乙777多塞平乙778复方愈创蓝油烃乙779黑豆馏油乙780糠馏油乙781煤焦油乙782煤焦油 乙783氢醌 乙784他克莫司 泌尿生殖系统药和性激素妇科抗感染药和抗菌剂抗感染药和抗菌剂，与皮质激素类的复方制剂除外抗生素类甲785制霉素 剂型软膏剂软膏剂凝胶剂 口服常释剂型软膏剂软膏剂凝胶剂 口服常释剂型口服常释剂型 支付甲类10%甲类 甲类甲类10%10% 10%甲类 备注 贴剂软膏剂 软膏剂外用液体剂 软膏剂软膏剂乳膏剂软膏剂软膏剂软膏剂软膏剂外用液体剂软膏剂 软膏剂 甲类甲类 甲类甲类甲类20%限重度特应性皮炎患者的二线用药10%10%10%10%10%10% 限工伤保险 10%限重度特应性皮炎患者的二线用药 阴道泡腾片 甲类 药品分类代码 XG01AF XG01AX XG02XG02AXG02ABXG02AD 分类 甲乙类甲 编号786制霉素 药品名称 乙787硝呋太尔制霉素（硝呋太尔制霉菌素） 乙788硝呋太尔制霉素（硝呋太尔制霉菌素） 咪唑衍生物甲789甲硝唑甲790甲硝唑甲791克霉唑甲792克霉唑甲793咪康唑甲794咪康唑甲795咪康唑甲796咪康唑乙797复方莪术油乙798复方甲硝唑（甲硝维参）乙799复方甲硝唑（甲硝维参）乙800甲硝唑乙801替硝唑乙802替硝唑乙803益康唑 其他抗感染药和抗菌剂乙804聚甲酚磺醛乙805聚甲酚磺醛乙806氯己定乙807硝呋太尔乙808硝呋太尔 其他妇科药催产药麦角生物碱类甲809麦角新碱前列腺素类甲810米索前列醇 乙811地诺前列酮 乙812卡前列甲酯 剂型 栓剂 栓剂 阴道软胶囊 阴道泡腾片栓剂 阴道片栓剂 阴道片阴道泡腾片 栓剂阴道软胶囊 栓剂阴道泡腾片 栓剂凝胶剂阴道泡腾片 栓剂栓剂 栓剂外用液体剂 栓剂口服常释剂型 阴道片 支付 甲类 甲类 10% 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类10%甲类10%甲类10%10%10% 甲类甲类甲类20%10% 注射剂 口服常释剂型栓剂栓剂 甲类 甲类限生育保险 10% 备注 药品分类代码 XG02AXXG02CXG02CA XG02CBXG02CX XG03XG03AXG03AC XG03BXG03BA XG03CXG03CA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙813卡前列素氨丁三醇 其他催产药 甲814依沙吖啶 其他妇科药 拟交感神经类分娩抑制剂 乙815利托君 乙816利托君 催乳素抑制剂 乙817溴隐亭 其他妇科药 乙818门冬酰胺 乙819乳酸菌乳杆菌活菌 乙820重组人干扰素α－2b 生殖系统的性激素和调节剂 全身用激素类避孕药 孕激素类 乙821己酸羟孕酮 乙822普拉睾酮 雄激素类 3-氧化雄烯
（4）衍生物 甲823丙酸睾酮 甲824甲睾酮 乙825十一酸睾酮 乙826十一酸睾酮 雌激素类 天然和半合成雌激素类的单方制剂 甲827炔雌醇 乙828苯甲酸雌二醇 乙829雌二醇 乙830雌二醇 乙831结合雌激素 乙832普罗雌烯 乙833普罗雌烯 乙834普罗雌烯 剂型注射剂 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 阴道胶囊阴道泡腾胶囊 支付限生育保险甲类 10%10%甲类10%甲类20% 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 凝胶剂 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 阴道片 10% 阴道胶囊 10% 阴道软胶囊 10% 备注 药品分类
代码 XG03CB XG03CXXG03DXG03DA XG03DB XG03DC XG03EXG03EB XG03EKXG03FXG03FAXG03FBXG03GXG03GA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙835普罗雌烯 乙836戊酸雌二醇 合成雌激素的单方制剂 甲837己烯雌酚 甲838己烯雌酚 乙839尼尔雌醇 其他雌激素类 乙840替勃龙 孕激素类 孕甾烯
（4）衍生物 甲841黄体酮 甲842甲羟孕酮 乙843黄体酮 乙844黄体酮 乙845甲羟孕酮 孕甾二烯衍生物 甲846甲地孕酮 乙847地屈孕酮 雌烯类衍生物 乙848炔诺酮 乙849炔诺酮 乙850烯丙雌醇 雄激素和雌性激素的复方制剂 雄激素、孕激素和雌激素的复方制剂 乙851炔雌醇环丙孕酮 乙852三合激素 雄激素和雌性激素与其他药物的复方制剂 乙853复方八维甲睾酮 孕激素和雌激素的复方制剂 孕激素和雌激素固定组方的复方制剂 乙854结合雌激素/甲羟孕酮 孕激素和雌激素序贯用制剂 乙855雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装 促性腺激素和其他促排卵药 促性腺激素类 剂型软膏剂口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 栓剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型丸剂 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 片剂 支付10%甲类 甲类甲类甲类 甲类 甲类甲类甲类甲类甲类 甲类10% 甲类甲类10% 20%限多囊卵巢综合症甲类 甲类 10% 甲类 备注 药品分类代码 XG03GBXG03XXG03XA XG03XB XG03XCXG04XG04BXG04BD XG04BX XG04CXG04CA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲856绒促性素 乙857尿促性素 合成的促排卵药 乙858氯米芬 其他性激素和生殖系统调节药 抗促性腺激素类药及类似药 乙859达那唑 乙860孕三烯酮 抗孕激素类药 乙861米非司酮米非司酮（Ⅱ） 乙862天花粉 选择性雌激素受体调节剂 乙863雷洛昔芬 泌尿系统药 泌尿系统药 尿频尿失禁药物 甲864黄酮哌酯 乙865奥昔布宁 乙866奥昔布宁 乙867托特罗定 乙868托特罗定 其他泌尿系统用药 乙869包醛氧淀粉 乙870非那吡啶 乙871聚苯乙烯磺酸钙 乙872左卡尼汀 良性前列腺肥大用药 α-肾上腺素受体拮抗剂 甲873特拉唑嗪 乙874阿夫唑嗪（阿呋唑嗪） 乙875阿夫唑嗪（阿呋唑嗪） 乙876赛洛多辛 乙877坦洛新（坦索罗辛） 乙878坦洛新（坦索罗辛） 剂型注射剂注射剂口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 支付甲类10%甲类 甲类10% 限生育保险10%10% 备注 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型缓释控释剂型 口服散剂口服常释剂型 口服散剂注射剂 甲类10%20%10%10% 甲类10%限膀胱镜检查使用甲类甲类限长期血透患者在血透期间使用 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 10% 口服常释剂型 20% 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 药品分类
代码 XG04CB XG04CXXHXH01XH01AXH01AAXH01ACXH01BXH01BA XH01BB XH01BX XH01CXH01CB XH02XH02AXH02AB 分类 甲乙编号类 药品名称 睾酮-5-α还原酶抑制剂 乙879爱普列特 乙880非那雄胺 其他良性前列腺肥大用药 乙881普适泰 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 垂体和下丘脑激素及类似物 垂体前叶激素和类似物 促肾上腺皮质素 甲882促皮质素 生长激素及生长激素激动药 乙883重组人生长激素 垂体后叶激素类加压素及其类似药甲884去氨加压素甲885去氨加压素乙886去氨加压素乙887鞣酸加压素乙888鞣酸加压素催产素及其类似药甲889缩宫素乙890卡贝缩宫素乙891缩宫素其他垂体后叶激素类甲892垂体后叶乙893垂体后叶 下丘脑激素生长抑素及类似物 乙894奥曲肽[8肽] 乙895生长抑素［14肽］ 全身用皮质激素类全身用皮质激素的单方制剂糖皮质激素类甲896地塞米松 剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 支付 10%甲类甲类 备注 注射剂注射剂 甲类甲类限儿童原发性生长激素缺乏症 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 吸入剂 10% 注射剂 甲类 吸入剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 10% 喷雾剂 20% 注射剂 甲类 吸入剂 甲类 注射剂
注射剂 10%限胰腺手术；食道或胃静脉出血10%限胰腺手术；食道或胃静脉出血 口服常释剂型 甲类 药品分类代码 XH02BXH02BXXH03XH03AXH03AAXH03BXH03BAXH03BBXH03CXH03CAXH04 分类 甲乙编号类 药品名称 地塞米松 甲897地塞米松棕榈酸酯 地塞米松磷酸钠 甲898泼尼松 甲899氢化可的松 甲900氢化可的松 乙901倍他米松 乙902倍他米松 乙903倍他米松 乙904甲泼尼龙 乙905甲泼尼龙 乙906可的松 乙907泼尼松龙 乙908泼尼松龙（氢化泼尼松） 乙909曲安奈德 乙910曲安西龙 乙911曲安西龙 全身用皮质激素的复方制剂 全身用皮质激素的复方制剂 乙912复方倍他米松 甲状腺治疗用药 甲状腺制剂 甲状腺激素类 甲913甲状腺片 甲914左甲状腺素（左旋甲状腺素） 抗甲状腺制剂 硫脲嘧啶类 甲915丙硫氧嘧啶 含硫的咪唑衍生物 甲916甲巯咪唑 乙917卡比马唑 碘治疗药 碘治疗药 甲918复方碘溶液 乙919碘塞罗宁 胰腺激素类 剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂吸入剂口服常释剂型注射剂口服常释剂型口服常释剂型注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 注射剂 支付 甲类 甲类甲类甲类甲类甲类10%10%甲类甲类甲类甲类甲类甲类10% 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服液体剂 甲类 口服常释剂型 10% 备注 药品分类
代码 XH04AXH04AA XH05XH05BXH05BA XH05BX XJXJ01XJ01AXJ01AA 分类 甲乙编号类 药品名称 糖原分解激素类 糖原分解激素类 乙920高血糖素生物合成高血糖素 钙稳态药 抗甲状旁腺剂 降钙素制剂 乙921鲑降钙素（降钙素） 乙922鲑降钙素（降钙素） 乙923依降钙素 其他甲状旁腺 乙924帕立骨化醇 乙925西那卡塞 全身用抗感染药全身用抗菌药四环素类四环素类甲926甲927 多西环素四环素 乙928多西环素 乙929米诺环素乙930米诺环素 乙931替加环素 XJ01BXJ01BA XJ01CXJ01CA 氯霉素类氯霉素类甲932氯霉素乙933氯霉素 β-内酰胺类抗菌药，青霉素类广谱青霉素类甲934阿莫西林 甲935阿莫西林 甲936阿莫西林 剂型注射剂 支付甲类 备注 注射剂吸入剂注射剂 注射剂口服常释剂型 甲类10%甲类 20%限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者20%限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 甲类甲类20%限无法使用多西环素口服制剂的患者10%10% 限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性肺20%炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐 药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感染） 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型颗粒剂 口服液体剂 甲类甲类 甲类甲类限儿童及吞咽困难患者甲类限儿童及吞咽困难患者 药品分类代码 XJ01CE XJ01CF XJ01CGXJ01CR XJ01DXJ01DB 分类 甲乙类甲 编号937氨苄西林 药品名称 甲938哌拉西林 乙939阿洛西林 乙940磺苄西林 乙941美洛西林 对β-内酰胺酶敏感的青霉素 甲942苄星青霉素 甲943青霉素 甲944青霉素
V 甲945青霉素
V 乙946普鲁卡因青霉素 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 甲947苯唑西林 甲948苯唑西林 甲949氯唑西林 乙950氟氯西林钠 乙951氯唑西林 β-内酰胺酶抑制剂 乙952舒巴坦 青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂 甲953阿莫西林克拉维酸 甲954阿莫西林克拉维酸 甲955阿莫西林克拉维酸 乙956阿莫西林克拉维酸 乙957阿莫西林舒巴坦 乙958氨苄西林舒巴坦 乙959美洛西林舒巴坦 乙960哌拉西林舒巴坦 乙961哌拉西林他唑巴坦（哌拉西林三唑巴坦） 乙962替卡西林克拉维酸 其他β-内酰胺类抗菌药 第一代头孢菌素 甲963头孢氨苄 甲964头孢氨苄 剂型 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂口服常释剂型颗粒剂注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型颗粒剂 口服液体剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型颗粒剂 支付 甲类甲类10%甲类10% 甲类甲类甲类甲类甲类 甲类甲类甲类甲类甲类 10% 甲类甲类甲类10%10%10%10%20% 20% 10% 限重症感染限重症感染 甲类甲类 备注 药品分类代码 XJ01DC XJ01DD 分类 甲乙编号类 药品名称 甲965头孢拉定 甲966头孢唑林 乙967头孢氨苄 乙968头孢拉定 乙969头孢拉定 乙970头孢拉定 乙971头孢硫脒 乙972头孢羟氨苄 乙973头孢羟氨苄 乙974头孢噻吩 第二代头孢菌素 甲975头孢呋辛 甲976头孢呋辛酯（头孢呋辛） 乙977头孢丙烯 乙978头孢丙烯 乙979头孢丙烯 乙980头孢呋辛酯（头孢呋辛） 乙981头孢呋辛酯（头孢呋辛） 乙982头孢克洛 乙983头孢克洛 乙984头孢克洛 乙985头孢克洛 乙986头孢克洛Ⅱ 乙987头孢美唑 乙988头孢米诺 乙989头孢替安 乙990头孢西丁 第三代头孢菌素 甲991头孢曲松 甲992头孢噻肟 乙993拉氧头孢 乙994头孢地尼 乙995头孢地尼 乙996头孢克肟 乙997头孢克肟 剂型 口服常释剂型注射剂 缓释控释剂型注射剂颗粒剂 口服液体剂注射剂 口服常释剂型颗粒剂注射剂 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂口服液体剂 颗粒剂口服液体剂口服常释剂型缓释控释剂型 颗粒剂口服液体剂缓释控释剂型 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂口服常释剂型颗粒剂口服常释剂型颗粒剂 支付 甲类甲类10%甲类10%10%10%10%10%甲类 甲类甲类10%甲类甲类甲类甲类甲类10%10%10%10%10%20%10%10% 甲类甲类20%20%20%20%20% 限有药敏试验证据限有药敏试验证据 备注 药品分类代码 XJ01DEXJ01DFXJ01DH 分类 甲乙类乙 编号998头孢克肟 药品名称 乙999头孢哌酮 乙1000头孢哌酮舒巴坦 乙1001头孢他啶乙1002头孢唑肟第四代头孢菌素 乙1003头孢吡肟 乙1004头孢匹罗 单酰胺类 乙1005氨曲南 碳青霉烯类 乙1006比阿培南 乙1007厄他培南 XJ01DIXJ01EXJ01EA XJ01EC XJ01EDXJ01EE 乙1008美罗培南 乙1009帕尼培南倍他米隆 乙1010亚胺培南西司他丁 其他头孢菌素类和青霉烯 乙1011法罗培南 磺胺类及甲氧苄啶甲氧苄啶及其衍生物乙1012甲氧苄啶乙1013甲氧苄啶中效磺胺类甲1014磺胺嘧啶甲1015磺胺嘧啶乙1016磺胺嘧啶长效磺胺类药乙1017磺胺多辛包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂甲1018复方磺胺甲噁唑甲1019小儿复方磺胺甲噁唑乙1020复方磺胺甲噁唑 剂型口服液体剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 支付 甲类甲类10%甲类10% 备注 ★；限耐药菌引起的重度感染限重症感染 10%限重症感染10%限重症感染 10%限有药敏试验证据 20%限重症感染；其他抗菌素无效的感染20%限腹腔感染、复杂性皮肤及附属器感染、社区获得性肺炎、复 杂性尿道感染、急性盆腔感染；直结肠手术的预防感染20%限重症感染；其他抗菌素无效的感染20%限重症感染；其他抗菌素无效的感染10%限重症感染；其他抗菌素无效的感染 10%限有药敏试验证据 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服液体剂 20% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 药品分类
代码 XJ01FXJ01FA XJ01FF XJ01G 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1021复方磺胺甲噁唑 乙1022复方磺胺甲噁唑 乙1023联磺甲氧苄啶 乙1024小儿复方磺胺甲噁唑 乙1025小儿复方磺胺甲噁唑 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类 大环内酯类 甲1026阿奇霉素 甲1027阿奇霉素 甲1028地红霉素 甲1029红霉素 甲1030红霉素 乙1031阿奇霉素 乙1032阿奇霉素 乙1033红霉素 乙1034琥乙红霉素 乙1035琥乙红霉素 乙1036环酯红霉素 乙1037交沙霉素 乙1038克拉霉素 乙1039克拉霉素 乙1040罗红霉素 乙1041乙酰螺旋霉素 乙1042乙酰麦迪霉素 林可胺类 甲1043克林霉素克林霉素磷酸酯 克林霉素 甲1044克林霉素磷酸酯 克林霉素棕榈酸酯甲1045林可霉素 乙1046克林霉素棕榈酸酯 乙1047克林霉素棕榈酸酯 乙1048林可霉素 氨基糖苷类抗菌药 剂型 颗粒剂混悬剂口服常释剂型颗粒剂口服散剂 口服常释剂型颗粒剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂注射剂口服液体剂颗粒剂口服常释剂型颗粒剂口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型颗粒剂口服常释剂型口服常释剂型颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂颗粒剂口服液体剂口服常释剂型 支付 甲类10%甲类20%20% 备注 甲类甲类甲类甲类甲类10%甲类甲类甲类10%20%甲类10%10%10%10%10% 甲类 甲类 甲类甲类甲类限儿童或经口鼻饲管途径给药10% 药品分类代码 XJ01GAXJ01GB XJ01MXJ01MA 分类 甲乙编号类 链霉素类 甲1049链霉素 其他氨基糖苷类 甲1050阿米卡星 甲1051庆大霉素 乙1052卡那霉素 乙1053奈替米星 乙1054庆大霉素 乙1055庆大霉素 乙1056妥布霉素 乙1057小诺米星 乙1058依替米星 乙1059异帕米星 喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类 甲1060环丙沙星 甲1061环丙沙星 甲1062诺氟沙星 甲1063氧氟沙星 甲1064氧氟沙星 甲1065左氧氟沙星 甲1066左氧氟沙星 药品名称 乙1067氟罗沙星 乙1068环丙沙星葡萄糖环丙沙星氯化钠 乙1069吉米沙星 乙1070加替沙星乙1071加替沙星 乙1072洛美沙星 乙1073洛美沙星 乙1074莫西沙星 乙1075莫西沙星莫西沙星氯化钠 剂型 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂口服常释剂型缓释控释剂型注射剂注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 支付 甲类 甲类甲类甲类10%甲类10%10%10%10%10% 备注 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类20%限二线用药 甲类 10%限二线用药20%20%10%限二线用药 10%限二线用药 20%限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎 20%限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎；复杂性腹腔感染 药品分类代码 XJ01MBXJ01XXJ01XA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1076帕珠沙星 乙1077培氟沙星 乙1078依诺沙星 乙1079左氧氟沙星葡萄糖左氧氟沙星氯化钠 其他喹诺酮类药 甲1080吡哌酸 其他抗菌药 糖肽类抗菌药 乙1081去甲万古霉素 乙1082替考拉宁 XJ01XBXJ01XCXJ01XD XJ01XE 乙1083万古霉素 多粘菌素类乙1084多粘菌素乙1085多粘菌素B（多粘菌素） 甾类抗菌药乙1086夫西地酸 咪唑衍生物甲1087甲硝唑甲1088替硝唑奥硝唑乙1089奥硝唑氯化钠奥硝唑葡萄糖乙1090甲硝唑氯化钠甲硝唑葡萄糖乙1091吗啉硝唑氯化钠替硝唑乙1092替硝唑氯化钠替硝唑葡萄糖乙1093左奥硝唑氯化钠（左奥硝唑） 硝基呋喃衍生物 剂型注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 支付10%10%10%甲类 甲类 备注 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 10%限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 20%限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 10%限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 10%10%限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 20%限甲氧西林耐药阳性球菌感染 甲类甲类20% 甲类20%限二线用药 10% 20%限二线用药 药品分类代码 XJ01XX 分类 甲乙编号类 甲1094 甲1095 其他抗菌药 甲1096 甲1097 乙1098 乙1099 乙1100 乙1101 乙1102 呋喃妥因呋喃唑酮 磷霉素鱼腥草素达托霉素大观霉素大蒜素大蒜素抗敌素 药品名称 乙1103利奈唑胺 XJ02XJ02AXJ02AA 乙1104 乙1105 乙1106 乙1107 乙1108乙1109乙1110全身用抗真菌药全身用抗真菌药抗生素类乙1111 利奈唑胺利奈唑胺葡萄糖磷霉素磷霉素磷霉素氨丁三醇磷霉素磷霉素氨丁三醇黏菌素（粘菌素）青霉素皮试剂乌洛托品 两性霉素
B 乙1112两性霉素
B XJ02ABXJ02AC 咪唑衍生物乙1113 三唑类衍生物甲1114 咪康唑氟康唑 剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂口服常释剂型 口服散剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 支付甲类甲类 甲类甲类20%10%20%20%甲类 20% 10% 甲类甲类 甲类10%20%甲类 备注 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎） 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染 注射剂脂质体注射剂 注射剂口服常释剂型 甲类20%限其他抗真菌药物（含两性霉素B注射剂）无效的侵袭性真菌感 染 10%甲类 药品分类分类代码 甲乙编号类 乙1115泊沙康唑 药品名称 XJ02AX XJ04XJ04AXJ04AAXJ04AB 乙1116伏立康唑 乙1117伏立康唑 乙1118伏立康唑 乙1119氟康唑氟康唑 乙1120氟康唑氯化钠氟康唑葡萄糖 乙1121伊曲康唑乙1122伊曲康唑乙1123伊曲康唑乙1124伊曲康唑其他全身用抗真菌药甲1125制霉素乙1126氟胞嘧啶乙1127氟胞嘧啶乙1128卡泊芬净乙1129米卡芬净抗分枝杆菌药治疗结核病药氨基水杨酸及其衍生物甲1130对氨基水杨酸钠甲1131对氨基水杨酸钠抗生素类甲1132利福喷丁（利福喷汀）甲1133利福平 剂型 口服液体剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂颗粒剂注射剂 口服常释剂型注射剂颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂注射剂注射剂 支付 20% 10%10%10%20% 备注 限以下情况方可支付：
1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。
2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。
3.接合菌纲类感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 10% 10%20%限重症侵袭性真菌感染20%10%限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染 甲类甲类甲类10%限有药敏证据的念珠菌血症 20%限有药敏证据的念珠菌血症 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 药品分类代码 XJ04AC XJ04ADXJ04AKXJ04AM XJ04BXJ04BA XJ05XJ05AXJ05AB 分类 甲乙类 甲 乙 编号 药品名称 1134利福平利福平（Ⅱ） 1135环丝氨酸 乙1136卷曲霉素 乙1137利福布汀 乙1138利福霉素 酰肼类 甲1139异烟肼 甲1140异烟肼 乙1141帕司烟肼（对氨基水杨酸异烟肼） 硫脲衍生物 乙1142丙硫异烟胺 其他治疗结核病药 甲1143吡嗪酰胺 甲1144乙胺丁醇 治疗结核病的复方制剂 乙1145乙胺吡嗪利福异烟乙胺吡嗪利福异烟（Ⅱ） 乙1146乙胺利福异烟 乙1147异福（利福平异烟肼） 乙1148异福酰胺（异烟肼/利福平/吡嗪酰胺） 治疗麻风病药 治疗麻风病药 甲1149氨苯砜 甲1150醋氨苯砜 乙1151氯法齐明 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外 甲1152阿昔洛韦 甲1153利巴韦林 甲1154利巴韦林 甲1155利巴韦林 乙1156阿糖腺苷 剂型 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 支付 甲类20%10%10%10% 甲类甲类10% 10% 甲类甲类 10%10%10% 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 颗粒剂 甲类 注射剂 10% 备注 药品分类
代码 XJ05ACXJ05ADXJ05AEXJ05AF 分类 甲乙编号类 乙1157 乙1158 乙1159 乙1160 乙1161 乙1162 乙1163 乙1164 环胺类 乙1165 乙1166 乙1167 膦酸衍生物 乙1168 蛋白酶抑制剂 药品名称 阿昔洛韦阿昔洛韦伐昔洛韦（万乃洛韦）泛昔洛韦泛昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦利巴韦林 金刚乙胺金刚乙胺金刚乙胺 膦甲酸钠膦甲酸钠氯化钠膦甲酸钠葡萄糖 乙1169利托那韦 乙1170沙奎那韦 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙1171阿巴卡韦 乙1172阿巴卡韦 乙1173阿德福韦酯 乙1174恩夫韦肽 乙1175恩曲他滨 乙1176恩曲他滨替诺福韦 乙1177恩替卡韦 乙1178拉米夫定 乙1179齐多夫定乙1180齐多夫定乙1181齐多夫定 剂型 注射剂颗粒剂口服常释剂型口服常释剂型注射剂口服常释剂型注射剂口服溶液剂 口服常释剂型口服液体剂 颗粒剂 支付 甲类20%10%10%10%20%20%10% 甲类甲类甲类 备注 注射剂 10% 口服常释剂型口服常释剂型 10%限艾滋病病毒感染10%限艾滋病病毒感染 口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂口服液体剂口服常释剂型 10%限艾滋病病毒感染10%限艾滋病病毒感染甲类限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据甲类限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染20%限艾滋病病毒感染10%限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据甲类、10%限艾滋病病毒感染；限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证 据或母婴乙肝传播阻断20%限艾滋病病毒感染20%限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染 药品分类分类代码 甲乙类乙 乙 乙 编号 1182去羟肌苷1183司他夫定1184司他夫定 乙1185替比夫定 药品名称 乙1186替比夫定 XJ05AG XJ05AH XJ05AR XJ05AXXJ06XJ06AXJ06AA 乙1187替诺福韦二吡呋酯 非核苷逆转录酶抑制剂乙1188利匹韦林 乙1189奈韦拉平 乙1190依非韦伦神经氨酶抑制剂 乙1191奥司他韦 乙1192奥司他韦 乙1193帕拉米韦氯化钠艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲1194抗艾滋病用药 乙1195齐多拉米双夫定 乙1196茚地那韦其他抗病毒药 乙1197溶菌酶乙1198溶菌酶含片免疫血清及免疫球蛋白免疫血清免疫血清甲1199白喉抗毒素甲1200多价气性坏疽抗毒素甲1201抗蝮蛇毒血清甲1202抗狂犬病血清甲1203抗蝰蛇毒血清 剂型口服常释剂型 口服散剂口服常释剂型口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型颗粒剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型含片剂 支付甲类20%甲类10% 20% 20% 备注 限艾滋病病毒感染限艾滋病病毒感染限艾滋病病毒感染限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 20%限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染10%限艾滋病病毒感染 20%限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗甲类限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗20%限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗 甲类◇甲类限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染 10%甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 药品分类代码 XJ06BXJ06BA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲1204抗五步蛇毒血清 甲1205抗眼镜蛇毒血清 甲1206抗银环蛇毒血清 甲1207破伤风抗毒素 甲1208肉毒抗毒素 乙1209A型肉毒毒素 乙1210A型肉毒抗毒素 乙1211精制抗狂犬病血清 乙1212精制抗蛇毒血清 乙1213精制破伤风抗毒素 免疫球蛋白类 普通人免疫球蛋白 乙1214静注人免疫球蛋白（pH4） XJ06BB XJ07XJ07AXJ07AC XJ07AXXJ07BXJ07BG XL 乙1215人免疫球蛋白 乙1216组织胺人免疫球蛋白特异性免疫球蛋白 乙1217抗淋巴细胞球蛋白 乙1218抗乙型肝炎免疫球蛋白乙1219破伤风人免疫球蛋白 马破伤风免疫球蛋白乙1220人狂犬病免疫球蛋白疫苗类细菌类疫苗炭疽疫苗甲1221抗炭疽血清乙1222精制抗炭疽血清其他细菌类疫苗乙1223气管炎菌苗病毒类疫苗狂犬疫苗乙1224人用狂犬病疫苗（Vero细胞、地鼠肾 细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞）抗肿瘤药及免疫调节剂 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂 注射剂 支付 甲类甲类甲类甲类甲类 20%10%20%10% 限工伤保险 备注 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫10%性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利 综合征10%限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗甲类 10%限器官移植、重症再生障碍性贫血10% 10% 甲类 甲类20%10% 限工伤保险 药品分类代码 XL01XL01AXL01AA XL01ABXL01AD XL01AX XL01BXL01BA XL01BB 分类 甲乙编号类 抗肿瘤药 烷化剂类 氮芥类似物 甲1225 甲1226 甲1227 乙1228 乙1229 乙1230 乙1231 烷基磺酸盐 甲1232 乙1233 亚硝基脲类 甲1234 乙1235 乙1236 乙1237 乙1238 其他烷化剂 甲1239 乙1240 乙1241 乙1242 抗代谢药 叶酸类似物 甲1243 氮芥环磷酰胺环磷酰胺苯丁酸氮芥美法仑硝卡芥异环磷酰胺 白消安白消安 司莫司汀福莫司汀卡莫司汀洛莫司汀尼莫司汀 塞替派达卡巴嗪氮甲替莫唑胺 甲氨蝶呤 乙1244培美曲塞 嘌呤类似物甲1245乙1246 乙1247乙1248 巯嘌呤氟达拉滨氟达拉滨硫鸟嘌呤 药品名称 剂型 支付 备注 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 注射剂注射剂口服常释剂型口服常释剂型 甲类甲类甲类甲类甲类10%甲类 甲类10% 甲类10%限二线用药10%甲类10% 甲类甲类甲类10%限二线用药 注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 甲类20%限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间 皮瘤 甲类20%限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤10%限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤甲类 药品分类代码 XL01BC XL01CXL01CAXL01CB XL01CDXL01CX 分类 甲乙编号类 药品名称 嘧啶类似物 甲1249阿糖胞苷 甲1250氟尿嘧啶 甲1251氟尿嘧啶 甲1252替加氟 乙1253地西他滨 乙1254氟尿苷 乙1255氟尿嘧啶氯化钠氟尿嘧啶葡萄糖 乙1256吉西他滨 乙1257卡莫氟 乙1258卡培他滨 乙1259去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷） 乙1260替吉奥 乙1261替加氟 乙1262替加氟替加氟氯化钠 植物生物碱及其他天然药物 长春花生物碱类及其类似药 甲1263长春新碱 乙1264长春地辛 乙1265长春碱 乙1266长春瑞滨 乙1267长春瑞滨 鬼臼毒素衍生物 甲1268依托泊苷 乙1269替尼泊苷 乙1270托泊替康 乙1271托泊替康 乙1272伊立替康 乙1273依托泊苷 紫杉烷类 甲1274紫杉醇 乙1275多西他赛 其它植物生物碱及天然药物 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂 注射剂 注射剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 栓剂 注射剂 支付 备注 甲类甲类甲类甲类20%限高危的骨髓增生异常综合征患者甲类 甲类 10%10%10%10%10%10% 10% 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 20% 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 20% 口服常释剂型 20% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 注射剂 10% 药品分类
代码 XL01DXL01DAXL01DB XL01DCXL01XXL01XA XL01XBXL01XC 分类 甲乙类甲甲 编号 药品名称 1276高三尖杉酯碱1277羟喜树碱 乙1278斑蝥酸钠维生素B6 乙1279高三尖杉酯碱氯化钠 乙1280榄香烯 乙1281榄香烯 乙1282羟基喜树碱氯化钠乙1283三尖杉酯碱细胞毒类抗生素及相关药物放线菌素类甲1284放线菌素D蒽环类及相关药物甲1285阿霉素（多柔比星）甲1286柔红霉素乙1287阿柔比星乙1288吡柔比星乙1289表柔比星乙1290米托蒽醌 米托蒽醌葡萄糖 乙1291伊达比星 其他细胞毒类抗生素甲1292平阳霉素甲1293丝裂霉素乙1294博来霉素 其他抗肿瘤药铂化合物甲1295卡铂甲1296顺铂乙1297奥沙利铂乙1298洛铂乙1299奈达铂乙1300顺铂氯化钠甲基肼类甲1301丙卡巴肼单克隆抗体 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂口服液体剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 支付 甲类甲类20%甲类10% 10%20%甲类 备注 限原发性肝癌、肺癌限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 甲类 甲类甲类10%甲类甲类 甲类 20%限二线用药 甲类甲类甲类 甲类甲类10%10%10%甲类 甲类 药品分类分类代码 甲乙类乙 编号1302贝伐珠单抗 药品名称 乙1303利妥昔单抗 XL01XE XL01XWXL01XX 乙1304尼妥珠单抗 乙1305曲妥珠单抗蛋白激酶抑制剂 乙1306阿帕替尼乙1307埃克替尼乙1308达沙替尼乙1309厄洛替尼乙1310吉非替尼乙1311拉帕替尼 乙1312索拉非尼 乙1313伊马替尼蛋白酶体抑制剂 乙1314硼替佐米 其他抗肿瘤药甲1315门冬酰胺酶（L-门冬酰胺酶） 剂型注射剂注射剂 注射剂注射剂 支付 备注 定额标准限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类
B、C和D亚定额标准型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇 金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程 定额标准限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌 限以下情况方可支付：
1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付定额标准不超过12个月。
2.HER2阳性的转移性乳腺癌。
3.HER2阳性的晚 期转移性胃癌 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 定额标准限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者 定额标准限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌定额标准限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者定额标准限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌定额标准限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌定额标准限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗 治疗的晚期或转移性乳腺癌限以下情况方可支付：
1.不能手术的肾细胞癌。
2.不能手术或定额标准远处转移的肝细胞癌。
3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌定额标准限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤 注射剂注射剂 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以定额标准下条件：
1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；
2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；
3、与来那度胺联合使用不予支付 甲类 药品分类代码 XL02XL02AXL02AE XL02BXL02BAXL02BB 分类 甲乙类甲甲乙乙乙 乙 乙乙 编号 13161317131813191320 1321 13221323 羟基脲维A酸安吖啶雌莫司汀靛玉红 甘氨双唑钠 甲异靛六甲蜜胺 药品名称 乙1324西达本胺 乙1325亚砷酸（三氧化二砷）亚砷酸氯化钠 乙1326重组改构人肿瘤坏死因子 乙1327重组人血管内皮抑制素 内分泌治疗用药激素类及相关药物促性腺激素释放激素类似物乙1328丙氨瑞林乙1329戈那瑞林乙1330戈舍瑞林乙1331戈舍瑞林乙1332亮丙瑞林乙1333亮丙瑞林乙1334曲普瑞林激素拮抗剂及相关药物抗雌激素甲1335他莫昔芬 乙1336阿比特龙 乙1337托瑞米芬抗雄激素 乙1338比卡鲁胺乙1339氟他胺 剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 支付 备注 甲类甲类10%甲类10%10%甲类10% 定额标准 限头颈部恶性肿瘤 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者 10% 20%限非小细胞肺癌复发与CAP方案联合应用时腔内给药或局部注射（三级医院肿瘤科住院患者使用） 定额标准限晚期非小细胞肺癌患者 注射剂 20% 注射剂 10% 缓释植入剂 10% 口服常释剂型 10% 微球注射剂 10% 缓释微球注射剂10% 注射剂 10% 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 甲类定额标准限转移性去势抵抗性前列腺癌 10% 10%甲类 药品分类代码 XL02BG XL03XL03AXL03AA XL03AB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1340氟维司群 芳香化酶抑制剂甲1341氨鲁米特乙1342阿那曲唑乙1343来曲唑乙1344依西美坦 免疫兴奋剂免疫兴奋剂集落刺激因子 乙1345聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 乙1346重组人粒细胞刺激因子重组人粒细胞刺激因子（CHO细胞） 乙1347重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子干扰素类 乙1348聚乙二醇干扰素α2a 乙1349聚乙二醇干扰素α2b乙1350重组干扰素γ 乙1351重组人干扰素α1b XL03AC 乙1352重组人干扰素α2a重组人干扰素α2a（酵母） 乙1353 乙1354白介素类 乙1355 重组人干扰素α2b重组人干扰素α2b（假单胞菌）重组人干扰素α2b（酵母）重组人干扰素β-1b 重组人白介素-11重组人白介素-11（酵母） 剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 支付 备注 定额标准限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗 甲类10%10%10% 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 20%限前次化疗发生过重度中性粒细胞减少合并发热的病人 甲类限放化疗后的骨髓抑制 10%限放化疗后的骨髓抑制 10%限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 10%限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 20%限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、 10%慢性活动性乙肝。
丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、 10%慢性活动性乙肝。
丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、 10%慢性活动性乙肝。
丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 20%限常规治疗无效的多发性硬化患者 20%限放化疗引起的严重血小板减少患者 药品分类代码 XL03AX XL04XL04AXL04AA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1356重组人白介素-11（Ⅰ） 重组人白介素-
2 乙1357重组人白介素-2（Ⅰ）重组人白介素-2（125Ala） 重组人白介素-2（125Ser）其他免疫增强剂 甲1358肌苷 乙1359氨肽素 乙1360草分枝杆菌
F.U.36 乙1361复方氨肽素 乙1362卡介菌多糖核酸 乙1363茜草双脂 乙1364鲨肝醇 乙1365脱氧核苷酸钠 乙1366维生素B4（腺嘌呤） 乙1367乌苯美司 乙1368胸腺肽 乙1369胸腺肽α1（胸腺法新） 乙1370转移因子 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙1371抗人T细胞兔免疫球蛋白 乙1372来氟米特乙1373吗替麦考酚酯乙1374吗替麦考酚酯乙1375麦考酚钠 乙1376兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 乙1377西罗莫司乙1378西罗莫司 剂型注射剂 注射剂 支付10% 备注限放化疗引起的严重血小板减少患者 10%限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 甲类10%20%甲类甲类甲类甲类甲类甲类20%10% 限工伤保险 甲类 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服液体剂 20%限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血 10%10%限器官移植甲类限器官移植10%限器官移植20%限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治 疗；重型再生障碍性贫血10%限器官移植20%限器官移植 药品分类分类代码 甲乙编号类 药品名称 乙1379依维莫司 XL04ABXL04ACXL04ADXL04AX 肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂 乙1380重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 白介素抑制剂乙1381巴利昔单抗乙1382重组抗CD25人源化单克隆抗体 钙神经素抑制剂甲1383环孢素甲1384环孢素甲1385环孢素乙1386他克莫司乙1387他克莫司 其他免疫抑制剂甲1388甲氨蝶呤甲1389雷公藤多苷甲1390硫唑嘌呤乙1391吡非尼酮 乙1392来那度胺 XMXM01XM01A 乙1393咪唑立宾 乙1394沙利度胺肌肉-骨骼系统药物 抗炎和抗风湿药非甾体类抗炎和抗风湿药 剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂注射剂注射剂口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付 备注 定额标准 限以下情况方可支付：
1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。
2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。
3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动20%度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期 中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方 20%限器官移植的诱导治疗10%限肾移植 甲类甲类甲类10%20% 甲类甲类甲类20%限特发性肺纤维化 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足定额标准以下条件：
1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；
2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；
3、与硼替佐米联合使用不予支付20%限器官移植甲类 药品分类代码 XM01AB XM01ACXM01AE 分类 甲乙编号类 药品名称 醋酸衍生物及相关药物 甲1395双氯芬酸 甲1396双氯芬酸（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ） 甲1397吲哚美辛 乙1398阿西美辛 乙1399醋氯芬酸 乙1400葡美辛（氨糖美辛） 乙1401舒林酸 乙1402舒林酸 乙1403双氯芬酸 乙1404酮咯酸氨丁三醇 乙1405吲哚美辛 乙1406吲哚美辛 乙1407吲哚美辛 昔康类 乙1408吡罗昔康 乙1409吡罗昔康 乙1410氯诺昔康 乙1411美洛昔康 丙酸衍生物 甲1412布洛芬 甲1413小儿布洛芬 乙1414奥沙普嗪 乙1415布洛芬 乙1416布洛芬 乙1417布洛芬 乙1418布洛芬 乙1419氟比洛芬 乙1420氟比洛芬 乙1421氟比洛芬 乙1422氟比洛芬酯 乙1423精氨酸布洛芬乙1424精氨酸布洛芬乙1425精氨酸布洛芬 剂型 口服常释剂型缓释控释剂型 栓剂缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型双释放肠溶胶囊 注射剂口服常释剂型缓释控释剂型缓控释颗粒剂 口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型栓剂 口服常释剂型缓释控释剂型 乳膏剂口服液体剂 颗粒剂贴膏剂巴布膏剂凝胶贴膏剂 注射剂 口服常释剂型颗粒剂口服散剂 支付 备注 甲类甲类甲类甲类10%甲类甲类甲类甲类20%限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗甲类甲类10% 甲类甲类10%甲类 甲类甲类甲类甲类10%甲类10%20%20%20% 10%限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛、晚期癌症的癌性疼痛 20%10%10% 药品分类代码 XM01AGXM01AH XM01AX XM01CXM01CCXM02XM02AX
代码 XA02BC XA02BX XA03XA03AXA03AAXA03ABXA03ADXA03AX 分类 甲乙编号类 甲21 甲22 甲23 乙24 质子泵抑制剂 甲25 乙26 药品名称 法莫替丁雷尼替丁雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁 奥美拉唑埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙27埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙28艾普拉唑 乙29奥美拉唑 乙30兰索拉唑 乙31兰索拉唑 乙32雷贝拉唑乙33泮托拉唑 乙34泮托拉唑 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙35吉法酯乙36硫糖铝乙37硫糖铝乙38硫糖铝乙39硫糖铝乙40瑞巴派特乙41替普瑞酮 治疗功能性胃肠道疾病的药物治疗功能性肠道疾病的药物叔胺基酯类合成抗胆碱药乙42曲美布汀季铵类合成抗胆碱药乙43溴丙胺太林罂粟碱及其衍生物乙44罂粟碱乙45罂粟碱其他治疗功能性肠道疾病的药物乙46二甲硅油 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂混悬凝胶剂口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型 支付 甲类甲类甲类甲类 备注 甲类10%10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 20%限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药 10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者10%10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者10%10%10%限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 甲类甲类20%20%甲类10%10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 20% 注射剂 10% 口服常释剂型 10% 药品分类代码 XA03BXA03BA XA03BB XA03FXA03FA XA04XA04AXA04AA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙47二甲硅油 乙48间苯三酚 乙49匹维溴铵 乙50曲匹布通 单方颠茄及其衍生物 叔胺颠茄生物碱类 甲51阿托品 甲52阿托品 甲53颠茄 甲54颠茄 甲55山莨菪碱 甲56山莨菪碱 季铵类半合成颠茄生物碱 乙57丁溴东莨菪碱 乙58丁溴东莨菪碱 乙59东莨菪碱 乙60东莨菪碱 胃肠动力药 胃肠动力药 甲61多潘立酮 甲62甲氧氯普胺 甲63甲氧氯普胺 乙64多潘立酮 乙65多潘立酮 乙66莫沙必利 乙67莫沙必利 乙68西沙必利 乙69溴米那普鲁卡因 乙70伊托必利 乙71依托必利 止吐药和止恶心药 止吐药和止恶心药 5-羟色胺（5HT3）拮抗剂 甲72昂丹司琼 乙73昂丹司琼 剂型 口服散剂注射剂口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂栓剂 口服液体剂口服常释剂型 颗粒剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 支付 20%20%甲类10% 甲类甲类甲类甲类甲类甲类 10%甲类10%甲类 甲类甲类甲类10%10%限儿童或吞咽困难患者甲类甲类10%10%甲类甲类 备注 口服常释剂型注射剂 甲类10%限放化疗且吞咽困难患者 药品分类代码 XA05XA05AXA05AAXA05ABXA05BXA05BA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙74多拉司琼 乙75格拉司琼 乙76格拉司琼 乙77帕洛诺司琼 乙78托烷司琼 乙79托烷司琼 乙80托烷司琼胆和肝治疗药 胆治疗药胆酸制剂甲81熊去氧胆酸乙82去氢胆酸胆道治疗药乙83苯丙醇 肝脏治疗药，抗脂肪肝药肝脏治疗药甲84联苯双酯甲85联苯双酯 乙86促肝细胞生长素 乙87多烯磷脂酰胆碱 乙88多烯磷脂酰胆碱乙89复方甘草酸单铵乙90复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 乙91复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 乙92甘草酸二铵 乙93甘草酸二铵 乙94甘草甜素乙95肝炎灵 乙96谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽） 乙97还原型谷胱甘肽 乙98甲硫氨酸维B1 乙99硫普罗宁乙100硫普罗宁 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂口服常释剂型注射剂口服液体剂 支付 20%20%10%20%20%20%20% 备注限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型滴丸剂注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 甲类10% 10% 甲类甲类甲类限肝功能衰竭10%限抢救或肝功能衰竭甲类10%10%10%限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者甲类甲类限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者10%甲类10%限肝功能衰竭10%限药物性肝损伤或肝功能衰竭20%限药物中毒甲类10% 药品分类代码 XA06XA06AXA06AAXA06ABXA06ACXA06AD XA06AG 分类 甲乙编号类 乙101 乙102乙103乙104 乙105 乙106 乙107 治疗便秘药物治疗便秘药物软化剂,润滑药乙108乙109接触性轻泻药甲110乙111容积性泻药乙112渗透性泻药甲113甲114甲115 乙116 乙117乙118乙119灌肠药 甲120 甲121乙122 药品名称 门冬氨酸鸟氨酸（鸟氨酸天门冬氨酸）葡醛内酯葡醛内酯双环醇双环醇水飞蓟宾水飞蓟宾葡甲胺异甘草酸镁 多库酯钠液状石蜡 酚酞比沙可啶 聚卡波非钙 聚乙二醇硫酸镁硫酸镁复方聚乙二醇电解质Ⅰ（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）乳果糖乳果糖乳果糖 开塞露开塞露（甘油）开塞露开塞露（甘油）甘油 剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 注射剂 支付 备注 甲类限肝功能衰竭 10%10%20%20%限肝功能衰竭或无法口服双环醇口服制剂的患者 10% 10%限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 口服常释剂型 20% 口服液体剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 20% 口服散剂 甲类 口服散剂 甲类 口服液体剂 甲类 口服散剂 10% 口服散剂 10% 口服液体剂 甲类 糖浆剂 10% 灌肠剂 甲类 外用液体剂 甲类 栓剂 10% 药品分类
代码 XA06AX XA07XA07AXA07AA XA07ACXA07AX XA07BXA07BA XA07BC XA07CXA07CAXA07DXA07DA XA07E 分类 甲乙编号类 药品名称 乙123甘油 其他治疗便秘药物 乙124蓖麻油 乙125葡甘聚糖 乙126普芦卡必利 止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 肠道抗感染药 抗生素类 乙127利福昔明 乙128利福昔明 乙129新霉素 乙130新霉素 咪唑衍生物 其他肠道抗感染药 甲131小檗碱 甲132小儿小檗碱 肠道吸附剂 炭制剂 甲133药用炭 甲134药用炭 其他肠道吸附剂 甲135蒙脱石 乙136蒙脱石 乙137蒙脱石 乙138蒙脱石 含碳水化合物的电解质 口服补液盐制剂 甲139补液盐Ⅰ（Ⅱ、Ⅲ） 胃肠动力减低药 胃肠动力减低药 甲140复方地芬诺酯 乙141阿片酊 乙142洛哌丁胺 乙143洛哌丁胺 肠道抗炎药 剂型灌肠剂 口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型 支付10% 10%10%20% 限二线用药 口服常释剂型 10% 口服液体剂 10% 口服常释剂型 20% 口服粉剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型口服散剂 口服散剂口服常释剂型 颗粒剂口服液体剂 甲类甲类 甲类20%20%甲类限儿童 口服散剂 甲类 口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型 颗粒剂 甲类甲类甲类 20%限儿童 备注 药品分类代码 XA07EC XA07FXA07FA XA07XXA07XAXA09XA09AXA09AA XA09AX 分类 甲乙编号类 药品名称 氨基水杨酸及其类似药物 甲144柳氮磺吡啶 甲145柳氮磺吡啶 乙146巴柳氮钠 乙147美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙148美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙149美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙150美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙151美沙拉秦（美沙拉嗪） 止泻微生物 止泻微生物 甲152地衣芽孢杆菌活菌 乙153地衣芽孢杆菌活菌 乙154枯草杆菌、肠球菌二联活菌 乙155枯草杆菌二联活菌 乙156酪酸梭菌活菌 乙157乳酸菌素 乙158嗜酸乳杆菌 乙159双歧杆菌活菌 乙160双歧杆菌乳杆菌三联活菌 乙161双歧杆菌三联活菌 乙162双歧杆菌三联活菌 其他止泻药 其他止泻药 乙163消旋卡多曲 乙164消旋卡多曲 乙165消旋卡多曲 消化药，包括酶类 消化药，包括酶类 酶制剂 甲166乳酶生 乙167多酶片 乙168复方消化酶 乙169米曲菌胰酶 乙170胰酶 其他消化药 剂型 口服常释剂型栓剂 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型 栓剂缓控释颗粒剂 灌肠剂 口服常释剂型颗粒剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型颗粒剂口服散剂 支付 甲类甲类甲类10%10%10%10%10% 甲类甲类10%10%甲类10%甲类10%甲类甲类甲类 20%甲类甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 备注 药品分类代码 XA10XA10AXA10AB XA10AC XA10AD XA10AE XA10BXA10BA XA10BB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙171复方阿嗪米特 乙172干酵母（食母生） 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物，短效 甲173动物源短效胰岛素 甲174重组人胰岛素生物合成人胰岛素 乙175短效胰岛素类似物 胰岛素及其类似物，中效甲176低精蛋白锌胰岛素甲177动物源中效胰岛素乙178人中效胰岛素 胰岛素及其类似物，预混甲179动物源预混胰岛素甲180普通胰岛素预混 乙181胰岛素类似物预混 胰岛素及其类似物，长效甲182动物源长效胰岛素甲183精蛋白锌胰岛素 乙184长效胰岛素类似物 降血糖药物，不含胰岛素双胍类甲185二甲双胍乙186苯乙双胍乙187二甲双胍磺酰脲类衍生物甲188格列本脲甲189格列吡嗪甲190格列美脲乙191格列吡嗪乙192格列喹酮 剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付 甲类10% 备注 注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂 甲类甲类 甲类◇；限Ⅰ型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的Ⅱ型糖尿病患者 甲类甲类甲类◇ 甲类甲类◇甲类◇；限Ⅰ型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的 Ⅱ型糖尿病患者 甲类甲类甲类◇；限Ⅰ型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他Ⅱ型糖 尿病患者 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 20% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 药品分类
代码 XA10BDXA10BF XA10BGXA10BH XA10BJXA10BX XA10XXA10XAXA11XA11AXA11AA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙193格列齐特 乙194格列齐特 乙195格列齐特Ⅱ 乙196甲苯磺丁脲 口服复方降糖药 乙197吡格列酮二甲双胍片 乙198二甲双胍马来酸罗格列酮片 α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲199阿卡波糖 乙200伏格列波糖 乙201米格列醇 噻唑啉二酮类 乙202吡格列酮 乙203罗格列酮 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂 乙204阿格列汀 乙205利格列汀 乙206沙格列汀 乙207维格列汀 乙208西格列汀 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物 乙209利拉鲁肽 其他降血糖药乙210米格列奈钙乙211那格列奈乙212瑞格列奈 其他的糖尿病用药醛糖还原酶抑制剂乙213依帕司他 维生素类多种维生素的复方制剂含矿物质的多种维生素乙214碳酸钙D3（维生素D3碳酸钙） 剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型 片剂片剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 支付 甲类10%甲类甲类 10%甲类 甲类甲类20% 10%10% 20%限二线用药20%限二线用药20%限二线用药20%限二线用药20%限二线用药 备注 20%限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方 20%甲类甲类 甲类 口服常释剂型 10% 药品分类代码 XA11ABXA11CXA11CAXA11CB XA11CC XA11DXA11DA XA11DBXA11EXA11EA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙215碳酸钙D3（维生素D3碳酸钙） 乙216硒酵母 乙217注射用多种维生素（12） 多种维生素的其他复方制剂 乙218水溶性维生素 维生素A和维生素
D,包括二者的复方制剂维生素A的单方制剂乙219β-胡萝卜素乙220维生素A维生素A和维生素D的复方制剂乙221维生素AD乙222维生素AD 乙223脂溶性维生素Ⅰ（Ⅱ） 维生素D及其类似药甲224维生素D2甲225维生素D2甲226维生素D3 乙227阿法骨化醇 乙228骨化三醇 乙229骨化三醇 乙230维生素D3维生素B1，维生素B6和维生素B12普通复方 维生素B1的单方制剂甲231维生素B1乙232呋喃硫胺乙233呋喃硫胺乙234维生素B1 含维生素B6和/或维生素B12的维生素B1的复方制剂乙235多维片
（6） 复合维生素
B，包括复方制剂单纯的复合维生素B制剂乙236复合维生素
B 剂型颗粒剂口服常释剂型注射剂 注射剂 支付 10%10%10% ★；限配合肠外营养用 备注 10%限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服液体剂 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 20%10% 10%10%10%限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使 用不予支付 甲类甲类甲类甲类限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症20%限肾透析并有低钙血症的患者甲类限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症10% 甲类10%10%10% 10% 甲类 药品分类代码 XA11GXA11GAXA11HXA11HA XA11JXA11JAXA11JBXA12XA12AXA12AA XA12AXXA12BXA12BA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙237复合维生素
B 乙238复合维生素
B 抗坏血酸(维生素C),包括复方制剂 维生素C的单方制剂 甲239维生素
C 乙240维生素
C 其他维生素的单方制剂 其他维生素的单方制剂 甲241维生素B2 甲242维生素B6 乙243维生素B2 乙244维生素B6 乙245维生素
E 乙246烟酰胺 乙247烟酰胺 其他维生素的复方制剂 维生素复方制剂 乙248复方维生素 维生素与矿物质的复方制剂 乙249小儿碳酸钙D3 矿物质补充剂 钙制剂 钙制剂 甲250葡萄糖酸钙 甲251葡萄糖酸钙 乙252醋酸钙 乙253氯化钙 乙254葡萄糖酸钙 乙255碳酸钙 乙256碳酸钙 钙与其它药品的复方 乙257活性钙 乙258维D2果糖酸钙 钾制剂 钾制剂 剂型注射剂口服液体剂 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 注射剂 颗粒剂 支付10%10% 甲类甲类 甲类甲类10%10%甲类10%10% 10% 20%限小儿佝偻病 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 10% 注射剂 10% 颗粒剂 甲类 口服常释剂型 10% 颗粒剂 20% 口服常释剂型 甲类 注射剂 10% 备注 药品分类
代码 XA12CXA12CB XA12CCXA14XA14AXA14AAXA14ABXA16XA16AXA16AA XA16AX 分类 甲乙类甲甲甲 编号 259氯化钾260氯化钾261氯化钾 药品名称 乙262复合磷酸氢钾 乙263枸橼酸钾 乙264门冬氨酸钾镁 乙265门冬氨酸钾镁其他矿物质补充剂 锌制剂 乙266硫酸锌 乙267硫酸锌 乙268葡萄糖酸锌乙269葡萄糖酸锌镁制剂甲270硫酸镁全身用蛋白同化药蛋白同化激素类雄甾烷衍生物乙271司坦唑醇雌烯类衍生物甲272苯丙酸诺龙其他消化道及代谢用药其他消化道及代谢用药氨基酸及其衍生物乙273复方谷氨酰胺 乙274腺苷蛋氨酸 乙275腺苷蛋氨酸 其他种类消化道和代谢用药乙276缓解消化道不适症状的复方OTC制剂乙277茴三硫乙278加贝酯 乙279硫辛酸（α-硫辛酸） 乙280特利加压素 乙281乌司他丁 剂型口服常释剂型缓释控释剂型 颗粒剂注射剂颗粒剂口服常释剂型口服溶液剂 口服常释剂型口服溶液剂口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂注射剂 支付 甲类甲类甲类10%20%10%甲类 备注 限有禁食5天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者限低钾血症患者的二线用药 10%限有锌缺乏检验证据的患者甲类限有锌缺乏检验证据的患者10%10% 甲类 甲类甲类 10%20%限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积10%限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 10%◇甲类甲类10%限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者20%限食管静脉曲张出血抢救10% 药品分类代码 XBXB01XB01AXB01AA XB01AB 分类 甲乙编号类 血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 维生素K拮抗剂 甲282 肝素类 甲283 乙284 乙285 华法林 肝素达肝素钠低分子肝素 药品名称 乙286肝素 XB01AC 乙287那屈肝素钙（那曲肝素钙）乙288依诺肝素钠血小板凝聚抑制剂，肝素除外甲289阿司匹林甲290双嘧达莫乙291阿司匹林乙292阿司匹林 乙293贝前列素 乙294氯吡格雷 XB01AD 乙乙乙乙 乙 乙乙酶类 295沙格雷酯 296双嘧达莫297替格瑞洛298替罗非班 替罗非班氯化钠 299西洛他唑 300依替巴肽301吲哚布芬 剂型 支付 备注 口服常释剂型 注射剂注射剂注射剂封管液注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型肠溶缓释片口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 甲类 甲类甲类甲类甲类限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些 血液标本或器械的抗凝处理甲类甲类 甲类甲类20%20%10%限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重 疼痛体征的患者10%急性期使用不超过12个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐 受的证据10%限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重 疼痛体征的患者10%20%限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月 甲类限急性冠脉综合征的介入治疗 10%限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的下肢静脉溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者 20%限急性冠脉综合征的介入治疗20%限阿司匹林不能耐受的患者 药品分类分类代码 甲乙类甲甲 编号 药品名称 302链激酶[含重组链激酶]303尿激酶 乙304阿替普酶 XB01AE 乙305降纤酶 乙306纤溶酶乙307蚓激酶乙308重组人尿激酶原直接凝血酶抑制剂 乙309阿加曲班 XB01AF 乙310达比加群酯直接Xa因子抑制剂 乙311阿哌沙班乙312磺达肝癸钠 乙313利伐沙班 XB01AX XB02XB02AXB02AA 乙314舒洛地特 其他抗血栓形成药乙315阿魏酸哌嗪乙316奥扎格雷乙317参芎葡萄糖乙318枸橼酸钠 抗出血药抗纤维蛋白溶解药氨基酸类甲319氨甲苯酸甲320氨甲苯酸甲321氨甲环酸乙322氨基己酸乙323氨基己酸氨基己酸氯化钠 剂型注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 支付 甲类甲类 10% 甲类甲类10%10% 备注 限急性心肌梗死发病12小时内及脑梗死发病3小时内溶栓治疗时支付，超过说明书规定用药时限的不予支付限急性脑梗死的急救抢救限急性脑梗死的急救抢救 限急性心肌梗死发病12小时内使用 20%限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药 20%限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 20%限下肢关节置换手术患者20%限下肢关节置换手术患者10%限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；下肢 关节置换手术患者20%限有明确临床检查证据及体征的下肢静脉血栓治疗 10%10%甲类甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 药品分类代码 XB02BXB02BA XB02BBXB02BCXB02BD 分类 甲乙编号类 药品名称 乙324氨甲苯酸氯化钠氨甲苯酸葡萄糖 乙325氨甲环酸 乙326氨甲环酸氯化钠 维生素K和其他止血药 维生素
K 甲327甲萘氢醌 甲328维生素K1 甲329亚硫酸氢钠甲萘醌 乙330维生素K1 乙331亚硫酸氢钠甲萘醌 纤维蛋白原 乙332人纤维蛋白原 乙333纤维蛋白粘合剂 局部止血药 甲334凝血酶 乙335吸收性明胶海绵 血液凝固因子 甲336人凝血因子Ⅷ 乙337人凝血酶原复合物 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂粘合剂 外用冻干制剂明胶剂 注射剂注射剂 XB02BX 乙338重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 乙339重组人凝血因子Ⅷ 乙340重组人凝血因子IX其他全身用止血药 乙341巴曲酶（降纤酶）乙342白眉蛇毒血凝酶乙343酚磺乙胺乙344尖吻蝮蛇血凝酶乙345聚桂醇乙346卡络磺钠（肾上腺色腙、卡巴克络） 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂口服常释剂型 支付 甲类10%甲类 备注 甲类甲类甲类甲类甲类 甲类限低纤维蛋白原血症致活动性出血10% 甲类甲类 甲类甲类限手术大出血和肝病导致的出血；乙型血友病和伴有因子Ⅷ抑 制物的血友病患者限以下情况方可支付：
1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天20%性血友病患者。
2、获得性血友病患者。
3、先天性FVII缺乏症患者。
4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者10%限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用20%限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用 甲类10%10%10%10%限消化道严重出血甲类 药品分类代码 XB03XB03AXB03AA XB03ACXB03AEXB03BXB03BA 分类 甲乙类 乙 乙乙乙 编号 药品名称 347卡络磺钠（肾上腺色腙、卡巴克络）卡络磺钠氯化钠 348口服大蓟止血粉349矛头蝮蛇血凝酶（巴曲酶）350蛇毒血凝酶 乙351重组人血小板生成素 抗贫血药铁制剂二价铁口服制剂甲352琥珀酸亚铁甲353硫酸亚铁甲354硫酸亚铁乙355富马酸亚铁乙356富马酸亚铁乙357富马酸亚铁乙358富马酸亚铁乙359琥珀酸亚铁乙360琥珀酸亚铁乙361葡萄糖酸亚铁乙362维铁非口服三价铁制剂甲363右旋糖酐铁乙364山梨醇铁乙365蔗糖铁含其他药的铁复方制剂 乙366多糖铁复合物 维生素B12和叶酸维生素B12（氰钴铵及其衍生物）甲367维生素B12乙368甲钴胺 乙369甲钴胺 乙370腺苷钴胺 剂型 注射剂口服散剂注射剂注射剂 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型 咀嚼片颗粒剂口服液体剂缓释控释剂型颗粒剂口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 支付 甲类甲类10%10% 10% 备注 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜 甲类甲类甲类甲类10%甲类20%20%20%甲类10% 甲类甲类10% 甲类限妊娠期妇女 甲类甲类甲类限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困 难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者甲类 药品分类分类代码 甲乙类 乙 编号371腺苷钴胺 药品名称 XB03BB XB03XXB03XA XB05XB05AXB05AA 叶酸及其衍生物甲372叶酸乙373叶酸 其他抗贫血药其他抗贫血药乙374利可君（利血生） 乙375重组人促红素（CHO细胞） 乙376重组人促红素-β（CHO细胞） 血液代用品和灌注液血液和相关制品血液代用品和血浆蛋白成分甲377右旋糖酐（20、40、70）氯化钠右旋糖酐（20、40、70）葡萄糖乙378低分子右旋糖酐氨基酸乙379高渗氯化钠羟乙基淀粉40 乙380琥珀酰明胶 乙381聚明胶肽 羟乙基淀粉（20、40）氯化钠乙382羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠 羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠 乙383人血白蛋白 XB05BXB05BA 静脉注射液胃肠外营养液甲384 甲385 乙386 复方氨基酸[18AA、18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ（18AAF）、18AA-Ⅴ]小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ、18AAⅡ） ω-3鱼油脂肪乳ω-3鱼油脂肪乳（C14-24） 剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 注射剂注射剂注射液注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 支付10% 备注 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者 甲类10% 甲类10%限肾性贫血10%限肾性贫血 甲类10%10%甲类限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患 者10%甲类限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患 者10%限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L 的患者 甲类 甲类 10%限中重度炎症及感染患者 药品分类代码 XB05BB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙387复方氨基酸复方氨基酸（20AA） 乙388复方氨基酸（15AA） 乙389复方氨基酸（17AA-H） 乙390复方氨基酸（18AA-Ⅶ）复方氨基酸[18F,18（18AA-Ⅱ）,18B] 乙391复方氨基酸（18AA-N） 乙392复方氨基酸（3AA） 乙393复方氨基酸（6AA） 乙394复方氨基酸（9AA） 乙395复方氨基酸[18F,18（18AA-Ⅱ）,18B] 乙396结构脂肪乳（C6-24） 乙397小儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ） 乙398脂肪乳[中链及长链复合剂] 乙399脂肪乳（C14-24）[指大豆油] 乙400脂肪乳[长链] 乙401脂肪乳氨基酸葡萄糖乙402中/长链脂肪乳（C6-24）乙403中/长链脂肪乳（C8-24） 中/长链脂肪乳（C8-24Ve）影响电解质平衡的溶液 甲404复方氯化钠甲405葡萄糖甲406葡萄糖氯化钠甲407乳酸钠甲408乳酸钠林格乙409复方电解质葡萄糖（MG3）乙410复方电解质葡萄糖R2A乙411复方乳酸钠葡萄糖乙412复方乳酸钠山梨醇 乙413果糖果糖氯化钠 剂型 注射剂 注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 支付 备注 甲类限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据 甲类限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据甲类◇；限重症肝病辅助治疗 10% 甲类◇；限重症肾病辅助治疗10%限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据甲类限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据甲类10%★甲类限肝硬化失代偿期患者甲类 甲类限重症病人 甲类甲类限重症病人10%10% 10% 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类10% 10%限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g 药品分类代码 XB05BC XB05CXB05CXXB05DXB05DA XB05XXB05XA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙414灭菌注射用水 产生渗透性利尿的溶液 甲415甘露醇 甲416甘油果糖甘油果糖氯化钠 乙417复方甘油 灌洗液 其他灌洗液 乙418甘露醇 腹膜透析液 等渗溶液 甲419腹膜透析液 乙420葡萄糖腹膜透析液 静脉注射液添加剂 电解质溶液 甲421氯化钾 甲422氯化钠 甲423碳酸氢钠 乙424甘油磷酸钠 乙425门冬氨酸钾镁 XB05XB XB05ZXB05ZB XB06XB06AXB06AA XC 氨基酸类甲426精氨酸 乙427丙氨酰谷氨酰胺 血液透析和血液滤过液血液滤过液乙428血液滤过置换基础液乙429血液滤过置换液 其他血液系统用药其他血液系统用药酶类乙430玻璃酸酶（透明质酸酶）乙431糜蛋白酶乙432胰蛋白酶 心血管系统 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂 冲洗剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂 支付甲类 甲类甲类甲类 备注 20% 甲类甲类 甲类甲类甲类甲类甲类限有禁食医嘱或因吞咽困难等无法使用门冬氨酸钾镁口服制剂 的患者 甲类10%限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 甲类甲类 甲类10%20% 药品分类代码 XC01XC01AXC01AA XC01ACXC01BXC01BA XC01BB XC01BCXC01BD XC01BGXC01CXC01CA 分类 甲乙编号类 药品名称 心脏治疗药 强心苷 强心苷类 甲433地高辛 甲434地高辛 甲435毛花苷丙 甲436去乙酰毛花苷 乙437地高辛 乙438甲地高辛 毒毛旋花苷类 甲439毒毛花苷
K Ⅰ类和III类的抗心律失常药 Ⅰa类抗心律失常药 甲440奎尼丁 甲441普鲁卡因胺 乙442丙吡胺 乙443丙吡胺 Ⅰb类抗心律失常药 甲444利多卡因 甲445美西律 乙446阿普林定 Ⅰc类抗心律失常药 甲447普罗帕酮 甲448普罗帕酮 III类抗心律失常药 甲449胺碘酮 甲450胺碘酮 乙451托西溴苄铵 乙452伊布利特 其他Ⅰ类抗心律失常药 乙453莫雷西嗪 强心苷类除外的心脏兴奋药 肾上腺素能和多巴胺能类药 甲454多巴胺 甲455多巴酚丁胺 剂型 支付 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服液体剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 注射剂注射剂 甲类甲类甲类甲类甲类甲类 甲类 甲类甲类10%10%限快速心律失常 甲类甲类10% 甲类甲类 甲类甲类10%20%限新发房颤转复 10% 甲类甲类 备注 药品分类代码 XC01CE XC01CXXC01DXC01DA XC01DXXC01EXC01EAXC01EB 分类 甲乙编号类 药品名称 甲456间羟胺 甲457麻黄碱 甲458去甲肾上腺素 甲459肾上腺素 甲460异丙肾上腺素 乙461米多君 乙462去氧肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂 乙463氨力农 米力农 乙464米力农氯化钠 米力农葡萄糖其他心脏兴奋药 乙465左西孟旦 用于心脏疾患的血管扩张药 有机硝酸酯类 甲466硝酸甘油 甲467硝酸甘油 甲468硝酸异山梨酯 甲469硝酸异山梨酯 乙470单硝酸异山梨酯 乙471单硝酸异山梨酯 乙472单硝酸异山梨酯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ） 乙473硝酸甘油 乙474硝酸甘油 乙475硝酸异山梨酯 乙476硝酸异山梨酯 用于心脏疾患的其他血管扩张药 乙477尼可地尔 其他心脏疾病用药 前列腺素类 乙478前列地尔 其他心脏疾病用药 乙479丹参酮Ⅱ
A 乙480葛根素 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 缓释控释剂型舌下片剂贴剂 缓释控释剂型吸入剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂注射剂 支付 甲类甲类甲类甲类甲类20%10% 10% 10% 备注 20%限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 甲类甲类甲类甲类10%10%甲类甲类10%限心绞痛甲类10% 20% 甲类限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症 10%甲类 药品分类代码 XC02XC02AXC02AAXC02ABXC02AC 分类 甲乙类乙 乙乙乙乙 编号 药品名称 481果糖二磷酸钠 482曲美他嗪483曲美他嗪484腺苷485伊伐布雷定 乙486重组人脑利钠肽 抗高血压药中枢作用的抗肾上腺素能药萝芙木生物碱类甲487利血平乙488利血平甲基多巴类乙489甲基多巴咪唑啉受体激动剂类乙490地巴唑 乙491可乐定 XC02CXC02CA XC02DXC02DB 乙492可乐定 乙493可乐定（苯氨咪唑啉）乙494莫索尼定外周作用的抗肾上腺素能药α-肾上腺素受体拮抗剂甲495哌唑嗪乙496川芎嗪乙497多沙唑嗪乙498多沙唑嗪乙499萘哌地尔乙500乌拉地尔乙501乌拉地尔乙502乌拉地尔作用于小动脉平滑肌的药物肼酞嗪衍生物 剂型 注射剂口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 支付 10%20%20%20%20% 20% 限有低磷血症检验证据 备注 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 贴剂 透皮贴剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 甲类10% 10% 10%20%限持续使用可乐定的患者且有因禁食、吞咽困难、昏迷等无法 使用可乐定口服固体制剂的证据20%限持续使用可乐定的患者且有因禁食、吞咽困难、昏迷等无法 使用可乐定口服固体制剂的证据10%10% 甲类10%10%甲类10%20%10%20% 药品分类代码 XC02DCXC02DDXC02LXC02LA XC02LG XC03XC03AXC03AAXC03BXC03BA XC03CXC03CA XC03DXC03DAXC03DB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙503肼屈嗪 乙504肼屈嗪 嘧啶衍生物 乙505米诺地尔 硝基铁氰衍生物 甲506硝普钠 抗高血压药与利尿药的复方制剂 萝芙木生物碱与利尿药的复方制剂 甲507复方利血平（复方降压片） 甲508复方利血平氨苯蝶啶 肼酞嗪衍生物与利尿剂的复方制剂 乙509常药降压片 乙510复方硫酸双肼屈嗪 利尿剂 低效利尿药 单方噻嗪类 甲511氢氯噻嗪 噻嗪类除外的低效利尿药 磺胺类药的单方制剂 甲512吲达帕胺 甲513吲达帕胺 高效利尿药 磺胺类药的单方制剂 甲514呋塞米 甲515呋塞米 乙516布美他尼 乙517布美他尼 乙518托拉塞米 乙519托拉塞米 保钾利尿药 醛固酮拮抗剂 甲520螺内酯 其他保钾利尿药 甲521氨苯蝶啶 乙522阿米洛利 乙523复方盐酸阿米洛利 剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付10%甲类 10% 甲类 甲类甲类 10%10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 备注 药品分类
代码 XC03XXC03XA 分类 甲乙编号类 其他利尿剂 加压素拮抗剂 药品名称 乙524托伐普坦 XC04XC04AXC04ABXC04AC XC04ADXC04AE XC04AFXC04AX 周围血管扩张药周围血管扩张药咪唑啉衍生物甲525酚妥拉明乙526妥拉唑啉烟酸及其衍生物乙527烟酸乙528烟酸乙529烟酸乙530烟酸肌醇酯嘌呤衍生物乙531己酮可可碱乙532己酮可可碱乙533己酮可可碱麦角生物碱类乙534二氢麦角碱乙535二氢麦角碱乙536尼麦角林乙537尼麦角林乙538尼麦角林乙539尼麦角林酶类 乙540胰激肽原酶 乙541胰激肽原酶 其他周围血管扩张药乙542阿魏酸钠 乙543法舒地尔 乙544酚苄明乙545酚苄明 剂型 支付 备注 口服常释剂型 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度20%<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不 佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者 注射剂注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 缓释控释剂型口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型 注射剂缓释颗粒剂缓释控释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂 甲类甲类 10%10%10%10% 10%10%10% 甲类10%甲类10%10%甲类 甲类限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者10%限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 10%20%限蛛网膜下腔出血后的患者10%10% 药品分类代码 XC05XC05AXC05AX XC05BXC05BAXC05CXC05CA XC07XC07AXC07AA XC07AB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙546桂哌齐特 乙547黄豆苷元 血管保护剂 治疗痔疮和肛裂的外用药 对痔疮和肛裂局部使用其他药物治疗 乙548草木犀流浸液 乙549复方次没食子酸铋 乙550复方角菜酸酯 乙551复方角菜酸酯 乙552美辛唑酮红古豆醇酯 乙553吲哚美辛呋喃唑酮 抗静脉曲张药 局部用肝素及类肝素类药 乙554肝素 毛细血管稳定剂 生物黄酮类 乙555地奥司明 乙556复方芦丁 乙557七叶皂苷 乙558七叶皂苷 乙559曲克芦丁 乙560曲克芦丁 乙561曲克芦丁 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 非选择性β-受体阻滞剂 甲562普萘洛尔 乙563普萘洛尔 乙564普萘洛尔 乙565索他洛尔 乙566索他洛尔 选择性β-受体阻滞剂 甲567阿替洛尔 甲568比索洛尔 甲569美托洛尔 剂型 注射剂口服常释剂型 支付 10%10% 限雷诺氏病 口服常释剂型 10% 栓剂 10% 栓剂 10% 乳膏剂 20% 栓剂 10% 栓剂 10% 乳膏剂 20% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 20% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 10% 口服液体剂 甲类 口服常释剂型 甲类 缓释控释剂型 10% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 备注 药品分类
代码 XC07AGXC08XC08CXC08CA XC08CXXC08DXC08DA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲570美托洛尔 乙571艾司洛尔 乙572美托洛尔 α和β-受体阻滞剂 乙573阿罗洛尔 乙574卡维地洛 乙575拉贝洛尔 乙576拉贝洛尔 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶衍生物类 甲577氨氯地平 甲578尼莫地平 甲579尼群地平 甲580硝苯地平 乙581阿折地平 乙582贝尼地平 乙583非洛地平 乙584非洛地平 乙585非洛地平Ⅱ 乙586拉西地平 乙587乐卡地平 乙588门冬氨酸氨氯地平 乙589尼卡地平 乙590尼卡地平 乙591尼卡地平 乙592尼莫地平 乙593尼群洛尔 乙594西尼地平 乙595硝苯地平（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ） 乙596左旋氨氯地平 其他主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 乙597氨氯地平阿托伐他汀钙 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 苯烷基胺衍生物 甲598维拉帕米 剂型 注射剂注射剂缓释控释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 支付 甲类甲类甲类 甲类甲类10%10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 甲类 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 甲类 注射剂 10% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 备注 药品分类
代码 XC08DB XC09XC09AXC09AA XC09BXC09BA XC09BBXC09BXXC09CXC09CA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲599维拉帕米 乙600维拉帕米 苯噻硫卓衍生物 甲601地尔硫䓬乙602地尔硫䓬乙603地尔硫䓬 地尔硫䓬（Ⅱ）作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲604卡托普利 甲605依那普利 乙606贝那普利 乙607福辛普利 乙608赖诺普利 乙609雷米普利 乙610咪达普利 乙611培哚普利 乙612西拉普利 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 血管紧张素转换酶抑制剂与利尿药的复方制剂 乙613贝那普利氢氯噻嗪 乙614复方卡托普利 乙615赖诺普利氢氯噻嗪 乙616培哚普利吲达帕胺片 乙617依那普利氢氯噻嗪依那普利氢氯噻嗪（Ⅱ） 血管紧张素转化酶抑制剂与钙通道阻滞剂的复方制剂 乙618氨氯地平贝那普利Ⅰ（Ⅱ） 其他血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 乙619依那普利叶酸 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙620阿利沙坦酯 乙621奥美沙坦酯 剂型注射剂缓释控释剂型 口服常释剂型注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 片剂口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付甲类甲类 甲类甲类甲类 备注 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类 甲类10%甲类甲类20% 甲类 甲类 20%甲类限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 药品分类代码 XC09DXC09DA XC09DBXC10XC10AXC10AA XC10AB XC10AX 分类 甲乙编号类 药品名称 乙622厄贝沙坦 乙623厄贝沙坦 乙624坎地沙坦酯 乙625氯沙坦 乙626替米沙坦 乙627缬沙坦 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 血管紧张素Ⅱ拮抗剂与利尿剂的复方制剂 乙628奥美沙坦酯氢氯噻嗪 乙629厄贝沙坦氢氯噻嗪 乙630坎地氢噻片 乙631氯沙坦氢氯噻嗪 乙632替米沙坦氢氯噻嗪 乙633缬沙坦氢氯噻嗪 血管紧张素Ⅱ拮抗剂与钙离子剂的复方制剂 乙634缬沙坦氨氯地平Ⅰ（Ⅱ） 调节血脂药 单方调节血脂药 HMG-CoA还原酶抑制剂 甲635辛伐他汀 乙636阿托伐他汀 乙637氟伐他汀 乙638氟伐他汀 乙639洛伐他汀 乙640匹伐他汀 乙641普伐他汀 乙642瑞舒伐他汀 贝特类 乙643苯扎贝特 乙644非诺贝特 乙645非诺贝特（Ⅱ、Ⅲ） 乙646吉非罗齐 其他调节血脂药 乙647阿昔莫司 乙648多烯酸乙酯 剂型 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 支付 甲类10%甲类甲类甲类甲类 备注 口服常释剂型口服常释剂型 片剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 甲类限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者10%甲类限高血压、心力衰竭10%甲类甲类 甲类 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 甲类甲类20%甲类甲类20%甲类甲类 10%甲类限高脂血症、动脉粥样硬化10%10% 10%10% 药品分类代码 XDXD01XD01AXD01AAXD01AC XD01AE XD01BXD01BA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙649泛硫乙胺 乙650普罗布考 乙651依折麦布 皮肤病用药 皮肤用抗真菌药 局部抗真菌药 抗生素类 甲652环丙沙星 乙653复方硫软膏 咪唑和三唑衍生物 甲654克霉唑 甲655咪康唑 乙656复方克霉唑 乙657复方酮康唑 乙658克霉唑 乙659联苯苄唑 乙660联苯苄唑 乙661曲安奈德益康唑（益康唑曲安奈德） 乙662酮康唑 乙663硝酸咪康唑 乙664益康唑 其他局部用抗真菌药 甲665水杨酸 乙666阿莫罗芬 乙667布替萘芬 乙668二硫化硒 乙669复方安息香酊 乙670复方土槿皮（复方土槿皮酊） 乙671环吡酮胺 乙672甲紫 乙673十一烯酸 乙674十一烯酸 乙675特比萘芬 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 软膏剂软膏剂 软膏剂软膏剂软膏剂软膏剂 贴剂软膏剂外用液体剂软膏剂软膏剂外用散剂软膏剂 软膏剂软膏剂软膏剂外用液体剂外用液体剂外用液体剂软膏剂外用液体剂外用液体剂软膏剂软膏剂 支付 10%10%20% 备注限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受患者的二线用药 甲类10% 甲类甲类10%甲类10%甲类10%甲类甲类甲类甲类 甲类10%10%甲类10%10%10%甲类10%10%甲类 药品分类代码 XD02XD02AXD02ABXD02AEXD02AFXD02AXXD03XD03AXD03AX XD04XD04AXD04AAXD04ABXD04AXXD05XD05AXD05AC 分类 甲乙编号类 药品名称 乙676灰黄霉素 乙677特比萘芬 润肤剂和保护剂类 润肤剂和保护剂类 锌制剂 乙678氧化锌 尿素制剂 甲679尿素 水杨酸制剂 乙680复方水杨酸 其他润肤剂和保护剂 乙681愈创蓝油烃 治疗伤口和溃疡药 结瘢剂 其他结瘢剂 乙682重组牛碱性成纤维细胞生长因子（融合蛋白） 乙683重组牛碱性成纤维细胞生长因子 乙684重组人表皮生长因子 乙685重组人表皮生长因子 乙686重组人表皮生长因子 乙687重组人表皮生长因子（酵母） 乙688重组人表皮生长因子Ⅰ 乙689重组人碱性成纤维细胞生长因子 乙690重组人酸性成纤维细胞生长因子 含抗组胺药、麻醉剂等的止痒剂 含抗组胺药、麻醉剂等的止痒剂 局部用抗组织胺药 乙691复方水杨酸甲酯苯海拉明 局部用麻醉药 乙692复方苯佐卡因 其他止痒药 乙693樟脑薄荷柳酯（必舒膏） 治疗银屑病药 局部用治疗银屑病药 蒽衍生物 剂型口服常释剂型口服常释剂型 软膏剂软膏剂外用液体剂软膏剂 外用冻干制剂喷雾剂 外用冻干制剂吸入剂 外用液体剂凝胶剂 外用液体剂外用冻干制剂外用冻干制剂 喷雾剂软膏剂软膏剂 支付甲类10% 10%甲类甲类10% 20%10%20%20%20%20%20%20%10% 10%10%甲类 备注 药品分类代码 XD05AXXD05BXD05BAXD05BBXD06XD06AXD06AAXD06AX XD06BXD06BA XD06BB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙694地蒽酚 其他局部用治疗银屑病药 乙695卡泊三醇 乙696卡泊三醇 全身用治疗银屑病药 全身用补骨脂素类 乙697甲氧沙林 乙698甲氧沙林 维甲酸类治疗银屑病药 乙699阿维
A 皮肤病用抗生素和化疗药物 局部用抗生素 四环素及其衍生物 乙700金霉素 乙701四环素 其他局部用抗生素 乙702夫西地酸 乙703复方多粘菌素
B 乙704环丙沙星 乙705克林霉素 乙706莫匹罗星 乙707新霉素 局部用化疗药物 磺胺类药 甲708磺胺嘧啶银 乙709氟尿嘧啶 乙710复方磺胺嘧啶锌 乙711磺胺嘧啶锌 乙712磺胺嘧啶锌 乙713磺胺嘧啶银 抗病毒药 甲714阿昔洛韦 乙715阿昔洛韦 乙716鬼臼毒素 乙717鬼臼毒素 乙718膦甲酸钠 剂型软膏剂 软膏剂外用液体剂 口服常释剂型外用液体剂 口服常释剂型 支付10% 10%10% 10%10% 20% 软膏剂 20% 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 10% 凝胶剂 20% 外用液体剂 10% 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 凝胶剂 甲类 软膏剂 甲类 外用散剂 甲类 外用散剂 甲类 软膏剂 甲类 凝胶剂 20% 外用液体剂 甲类 软膏剂 20% 软膏剂 10% 备注 药品分类
代码 XD07XD07AXD07AAXD07AB XD07AC XD07AD XD07BXD07BBXD07BC XD07BDXD07CXD07CBXD07CC 分类 甲乙编号类 药品名称 乙719喷昔洛韦 乙720喷昔洛韦 乙721酞丁胺 乙722外用盐酸氨酮戊酸散 皮科用皮质激素类 皮质激素类的单方药 弱效皮质激素类药（I组） 甲723氢化可的松 中效皮质激素类（II组） 乙724地奈德 乙725地塞米松 乙726丁酸氢化可的松 乙727曲安奈德 强效皮质激素类（III组） 甲728氟轻松 乙729倍氯米松 乙730糠酸莫米松 乙731卤米松 超强效皮质激素类（IV组） 乙732丙酸氯倍他索 乙733哈西奈德 乙734哈西奈德 皮质激素与抗菌剂的复方制剂 中效皮质激素与抗菌剂的复方制剂 乙735曲安奈德新霉素 强效皮质激素与抗菌剂的复方制剂 乙736卤米松/三氯生 乙737无极膏 超强效皮质激素与抗菌剂的复方制剂 乙738复方硝酸咪康唑 皮质激素与抗生素的复方制剂 中效皮质激素与抗生素的复方制剂 乙739复方地塞米松 强效皮质激素与抗生素的复方制剂 甲740四环素醋酸可的松 剂型 软膏剂凝胶剂外用液体剂散剂（外用） 支付 10%20%10%20% 尖锐湿疣 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 乳膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 外用液体剂 10% 贴剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂 甲类 备注 药品分类
代码 XD07XXD07XB XD08XD08AXD08AA XD08AD XD08AGXD08AX XD10XD10AXD10AB XD10AD XD10AE XD10AF 分类 甲乙编号类 药品名称 皮质激素与其他药的复方制剂 皮质类固醇的复方制剂 乙741复方曲安缩松（复方曲安奈德） 乙742复方曲安缩松 抗菌剂和消毒剂 抗菌剂和消毒剂 吖啶衍生物 乙743依沙吖啶 乙744依沙吖啶 硼酸制剂 乙745硼酸 乙746硼酸 碘制剂 乙747强力碘 其他抗菌剂和消毒剂 乙748苯甲酸 乙749高锰酸钾 乙750高锰酸钾 乙751过氧化氢 乙752诺氟沙星 抗痤疮制剂 局部用抗痤疮药 含硫制剂 乙753硫磺 乙754硫软膏 局部用抗痤疮的维甲酸类药 甲755维A酸 甲756维A酸 乙757阿达帕林 乙758复方维A酸凝胶 乙759异维A酸 过氧化物类 乙760过氧苯甲酰 乙761过氧苯甲酰 治疗痤疮的抗生素 剂型 软膏剂贴膏剂 支付 甲类10% 软膏剂 20% 外用液体剂 10% 软膏剂 甲类 外用液体剂 甲类 溶液剂 10% 软膏剂 10% 片剂 甲类 局部用散剂 甲类 溶液剂 甲类 软膏剂 10% 软膏剂
软膏剂 软膏剂凝胶剂凝胶剂凝胶剂凝胶剂 软膏剂凝胶剂 甲类10% 甲类甲类10%10%寻常座疮20% 10%甲类 备注 药品分类代码 XD10AX XD10BXD10BAXD11XD11AXD11AFXD11AX XGXG01XG01AXG01AA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲762红霉素 乙763克林霉素 乙764异维A酸红霉素 其他局部用抗痤疮制剂 乙765积雪苷 乙766积雪苷 乙767林可霉素 乙768林可霉素利多卡因 全身用抗痤疮药 维甲酸类治疗痤疮药 乙769维胺酯 乙770异维A酸 其他皮科制剂 其他皮科制剂 疣和抗角化制剂 乙771水杨酸苯酚 乙772水杨酸苯酚 其他皮科用药 甲773炉甘石 甲774炉甘石 甲775鱼石脂 乙776吡美莫司 乙777多塞平乙778复方愈创蓝油烃乙779黑豆馏油乙780糠馏油乙781煤焦油乙782煤焦油 乙783氢醌 乙784他克莫司 泌尿生殖系统药和性激素妇科抗感染药和抗菌剂抗感染药和抗菌剂，与皮质激素类的复方制剂除外抗生素类甲785制霉素 剂型软膏剂软膏剂凝胶剂 口服常释剂型软膏剂软膏剂凝胶剂 口服常释剂型口服常释剂型 支付甲类10%甲类 甲类甲类10%10% 10%甲类 备注 贴剂软膏剂 软膏剂外用液体剂 软膏剂软膏剂乳膏剂软膏剂软膏剂软膏剂软膏剂外用液体剂软膏剂 软膏剂 甲类甲类 甲类甲类甲类20%限重度特应性皮炎患者的二线用药10%10%10%10%10%10% 限工伤保险 10%限重度特应性皮炎患者的二线用药 阴道泡腾片 甲类 药品分类代码 XG01AF XG01AX XG02XG02AXG02ABXG02AD 分类 甲乙类甲 编号786制霉素 药品名称 乙787硝呋太尔制霉素（硝呋太尔制霉菌素） 乙788硝呋太尔制霉素（硝呋太尔制霉菌素） 咪唑衍生物甲789甲硝唑甲790甲硝唑甲791克霉唑甲792克霉唑甲793咪康唑甲794咪康唑甲795咪康唑甲796咪康唑乙797复方莪术油乙798复方甲硝唑（甲硝维参）乙799复方甲硝唑（甲硝维参）乙800甲硝唑乙801替硝唑乙802替硝唑乙803益康唑 其他抗感染药和抗菌剂乙804聚甲酚磺醛乙805聚甲酚磺醛乙806氯己定乙807硝呋太尔乙808硝呋太尔 其他妇科药催产药麦角生物碱类甲809麦角新碱前列腺素类甲810米索前列醇 乙811地诺前列酮 乙812卡前列甲酯 剂型 栓剂 栓剂 阴道软胶囊 阴道泡腾片栓剂 阴道片栓剂 阴道片阴道泡腾片 栓剂阴道软胶囊 栓剂阴道泡腾片 栓剂凝胶剂阴道泡腾片 栓剂栓剂 栓剂外用液体剂 栓剂口服常释剂型 阴道片 支付 甲类 甲类 10% 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类10%甲类10%甲类10%10%10% 甲类甲类甲类20%10% 注射剂 口服常释剂型栓剂栓剂 甲类 甲类限生育保险 10% 备注 药品分类代码 XG02AXXG02CXG02CA XG02CBXG02CX XG03XG03AXG03AC XG03BXG03BA XG03CXG03CA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙813卡前列素氨丁三醇 其他催产药 甲814依沙吖啶 其他妇科药 拟交感神经类分娩抑制剂 乙815利托君 乙816利托君 催乳素抑制剂 乙817溴隐亭 其他妇科药 乙818门冬酰胺 乙819乳酸菌乳杆菌活菌 乙820重组人干扰素α－2b 生殖系统的性激素和调节剂 全身用激素类避孕药 孕激素类 乙821己酸羟孕酮 乙822普拉睾酮 雄激素类 3-氧化雄烯
（4）衍生物 甲823丙酸睾酮 甲824甲睾酮 乙825十一酸睾酮 乙826十一酸睾酮 雌激素类 天然和半合成雌激素类的单方制剂 甲827炔雌醇 乙828苯甲酸雌二醇 乙829雌二醇 乙830雌二醇 乙831结合雌激素 乙832普罗雌烯 乙833普罗雌烯 乙834普罗雌烯 剂型注射剂 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 阴道胶囊阴道泡腾胶囊 支付限生育保险甲类 10%10%甲类10%甲类20% 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 凝胶剂 10% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 阴道片 10% 阴道胶囊 10% 阴道软胶囊 10% 备注 药品分类
代码 XG03CB XG03CXXG03DXG03DA XG03DB XG03DC XG03EXG03EB XG03EKXG03FXG03FAXG03FBXG03GXG03GA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙835普罗雌烯 乙836戊酸雌二醇 合成雌激素的单方制剂 甲837己烯雌酚 甲838己烯雌酚 乙839尼尔雌醇 其他雌激素类 乙840替勃龙 孕激素类 孕甾烯
（4）衍生物 甲841黄体酮 甲842甲羟孕酮 乙843黄体酮 乙844黄体酮 乙845甲羟孕酮 孕甾二烯衍生物 甲846甲地孕酮 乙847地屈孕酮 雌烯类衍生物 乙848炔诺酮 乙849炔诺酮 乙850烯丙雌醇 雄激素和雌性激素的复方制剂 雄激素、孕激素和雌激素的复方制剂 乙851炔雌醇环丙孕酮 乙852三合激素 雄激素和雌性激素与其他药物的复方制剂 乙853复方八维甲睾酮 孕激素和雌激素的复方制剂 孕激素和雌激素固定组方的复方制剂 乙854结合雌激素/甲羟孕酮 孕激素和雌激素序贯用制剂 乙855雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装 促性腺激素和其他促排卵药 促性腺激素类 剂型软膏剂口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 栓剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型丸剂 口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 片剂 支付10%甲类 甲类甲类甲类 甲类 甲类甲类甲类甲类甲类 甲类10% 甲类甲类10% 20%限多囊卵巢综合症甲类 甲类 10% 甲类 备注 药品分类代码 XG03GBXG03XXG03XA XG03XB XG03XCXG04XG04BXG04BD XG04BX XG04CXG04CA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲856绒促性素 乙857尿促性素 合成的促排卵药 乙858氯米芬 其他性激素和生殖系统调节药 抗促性腺激素类药及类似药 乙859达那唑 乙860孕三烯酮 抗孕激素类药 乙861米非司酮米非司酮（Ⅱ） 乙862天花粉 选择性雌激素受体调节剂 乙863雷洛昔芬 泌尿系统药 泌尿系统药 尿频尿失禁药物 甲864黄酮哌酯 乙865奥昔布宁 乙866奥昔布宁 乙867托特罗定 乙868托特罗定 其他泌尿系统用药 乙869包醛氧淀粉 乙870非那吡啶 乙871聚苯乙烯磺酸钙 乙872左卡尼汀 良性前列腺肥大用药 α-肾上腺素受体拮抗剂 甲873特拉唑嗪 乙874阿夫唑嗪（阿呋唑嗪） 乙875阿夫唑嗪（阿呋唑嗪） 乙876赛洛多辛 乙877坦洛新（坦索罗辛） 乙878坦洛新（坦索罗辛） 剂型注射剂注射剂口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 支付甲类10%甲类 甲类10% 限生育保险10%10% 备注 口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型缓释控释剂型 口服散剂口服常释剂型 口服散剂注射剂 甲类10%20%10%10% 甲类10%限膀胱镜检查使用甲类甲类限长期血透患者在血透期间使用 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 缓释控释剂型 10% 口服常释剂型 20% 缓释控释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 药品分类
代码 XG04CB XG04CXXHXH01XH01AXH01AAXH01ACXH01BXH01BA XH01BB XH01BX XH01CXH01CB XH02XH02AXH02AB 分类 甲乙编号类 药品名称 睾酮-5-α还原酶抑制剂 乙879爱普列特 乙880非那雄胺 其他良性前列腺肥大用药 乙881普适泰 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 垂体和下丘脑激素及类似物 垂体前叶激素和类似物 促肾上腺皮质素 甲882促皮质素 生长激素及生长激素激动药 乙883重组人生长激素 垂体后叶激素类加压素及其类似药甲884去氨加压素甲885去氨加压素乙886去氨加压素乙887鞣酸加压素乙888鞣酸加压素催产素及其类似药甲889缩宫素乙890卡贝缩宫素乙891缩宫素其他垂体后叶激素类甲892垂体后叶乙893垂体后叶 下丘脑激素生长抑素及类似物 乙894奥曲肽[8肽] 乙895生长抑素［14肽］ 全身用皮质激素类全身用皮质激素的单方制剂糖皮质激素类甲896地塞米松 剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 支付 10%甲类甲类 备注 注射剂注射剂 甲类甲类限儿童原发性生长激素缺乏症 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 吸入剂 10% 注射剂 甲类 吸入剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 10% 喷雾剂 20% 注射剂 甲类 吸入剂 甲类 注射剂
注射剂 10%限胰腺手术；食道或胃静脉出血10%限胰腺手术；食道或胃静脉出血 口服常释剂型 甲类 药品分类代码 XH02BXH02BXXH03XH03AXH03AAXH03BXH03BAXH03BBXH03CXH03CAXH04 分类 甲乙编号类 药品名称 地塞米松 甲897地塞米松棕榈酸酯 地塞米松磷酸钠 甲898泼尼松 甲899氢化可的松 甲900氢化可的松 乙901倍他米松 乙902倍他米松 乙903倍他米松 乙904甲泼尼龙 乙905甲泼尼龙 乙906可的松 乙907泼尼松龙 乙908泼尼松龙（氢化泼尼松） 乙909曲安奈德 乙910曲安西龙 乙911曲安西龙 全身用皮质激素的复方制剂 全身用皮质激素的复方制剂 乙912复方倍他米松 甲状腺治疗用药 甲状腺制剂 甲状腺激素类 甲913甲状腺片 甲914左甲状腺素（左旋甲状腺素） 抗甲状腺制剂 硫脲嘧啶类 甲915丙硫氧嘧啶 含硫的咪唑衍生物 甲916甲巯咪唑 乙917卡比马唑 碘治疗药 碘治疗药 甲918复方碘溶液 乙919碘塞罗宁 胰腺激素类 剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂吸入剂口服常释剂型注射剂口服常释剂型口服常释剂型注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 注射剂 支付 甲类 甲类甲类甲类甲类甲类10%10%甲类甲类甲类甲类甲类甲类10% 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 10% 口服液体剂 甲类 口服常释剂型 10% 备注 药品分类
代码 XH04AXH04AA XH05XH05BXH05BA XH05BX XJXJ01XJ01AXJ01AA 分类 甲乙编号类 药品名称 糖原分解激素类 糖原分解激素类 乙920高血糖素生物合成高血糖素 钙稳态药 抗甲状旁腺剂 降钙素制剂 乙921鲑降钙素（降钙素） 乙922鲑降钙素（降钙素） 乙923依降钙素 其他甲状旁腺 乙924帕立骨化醇 乙925西那卡塞 全身用抗感染药全身用抗菌药四环素类四环素类甲926甲927 多西环素四环素 乙928多西环素 乙929米诺环素乙930米诺环素 乙931替加环素 XJ01BXJ01BA XJ01CXJ01CA 氯霉素类氯霉素类甲932氯霉素乙933氯霉素 β-内酰胺类抗菌药，青霉素类广谱青霉素类甲934阿莫西林 甲935阿莫西林 甲936阿莫西林 剂型注射剂 支付甲类 备注 注射剂吸入剂注射剂 注射剂口服常释剂型 甲类10%甲类 20%限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者20%限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 甲类甲类20%限无法使用多西环素口服制剂的患者10%10% 限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性肺20%炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐 药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感染） 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型颗粒剂 口服液体剂 甲类甲类 甲类甲类限儿童及吞咽困难患者甲类限儿童及吞咽困难患者 药品分类代码 XJ01CE XJ01CF XJ01CGXJ01CR XJ01DXJ01DB 分类 甲乙类甲 编号937氨苄西林 药品名称 甲938哌拉西林 乙939阿洛西林 乙940磺苄西林 乙941美洛西林 对β-内酰胺酶敏感的青霉素 甲942苄星青霉素 甲943青霉素 甲944青霉素
V 甲945青霉素
V 乙946普鲁卡因青霉素 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 甲947苯唑西林 甲948苯唑西林 甲949氯唑西林 乙950氟氯西林钠 乙951氯唑西林 β-内酰胺酶抑制剂 乙952舒巴坦 青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂 甲953阿莫西林克拉维酸 甲954阿莫西林克拉维酸 甲955阿莫西林克拉维酸 乙956阿莫西林克拉维酸 乙957阿莫西林舒巴坦 乙958氨苄西林舒巴坦 乙959美洛西林舒巴坦 乙960哌拉西林舒巴坦 乙961哌拉西林他唑巴坦（哌拉西林三唑巴坦） 乙962替卡西林克拉维酸 其他β-内酰胺类抗菌药 第一代头孢菌素 甲963头孢氨苄 甲964头孢氨苄 剂型 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂口服常释剂型颗粒剂注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型颗粒剂 口服液体剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型颗粒剂 支付 甲类甲类10%甲类10% 甲类甲类甲类甲类甲类 甲类甲类甲类甲类甲类 10% 甲类甲类甲类10%10%10%10%20% 20% 10% 限重症感染限重症感染 甲类甲类 备注 药品分类代码 XJ01DC XJ01DD 分类 甲乙编号类 药品名称 甲965头孢拉定 甲966头孢唑林 乙967头孢氨苄 乙968头孢拉定 乙969头孢拉定 乙970头孢拉定 乙971头孢硫脒 乙972头孢羟氨苄 乙973头孢羟氨苄 乙974头孢噻吩 第二代头孢菌素 甲975头孢呋辛 甲976头孢呋辛酯（头孢呋辛） 乙977头孢丙烯 乙978头孢丙烯 乙979头孢丙烯 乙980头孢呋辛酯（头孢呋辛） 乙981头孢呋辛酯（头孢呋辛） 乙982头孢克洛 乙983头孢克洛 乙984头孢克洛 乙985头孢克洛 乙986头孢克洛Ⅱ 乙987头孢美唑 乙988头孢米诺 乙989头孢替安 乙990头孢西丁 第三代头孢菌素 甲991头孢曲松 甲992头孢噻肟 乙993拉氧头孢 乙994头孢地尼 乙995头孢地尼 乙996头孢克肟 乙997头孢克肟 剂型 口服常释剂型注射剂 缓释控释剂型注射剂颗粒剂 口服液体剂注射剂 口服常释剂型颗粒剂注射剂 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 颗粒剂口服液体剂 颗粒剂口服液体剂口服常释剂型缓释控释剂型 颗粒剂口服液体剂缓释控释剂型 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂口服常释剂型颗粒剂口服常释剂型颗粒剂 支付 甲类甲类10%甲类10%10%10%10%10%甲类 甲类甲类10%甲类甲类甲类甲类甲类10%10%10%10%10%20%10%10% 甲类甲类20%20%20%20%20% 限有药敏试验证据限有药敏试验证据 备注 药品分类代码 XJ01DEXJ01DFXJ01DH 分类 甲乙类乙 编号998头孢克肟 药品名称 乙999头孢哌酮 乙1000头孢哌酮舒巴坦 乙1001头孢他啶乙1002头孢唑肟第四代头孢菌素 乙1003头孢吡肟 乙1004头孢匹罗 单酰胺类 乙1005氨曲南 碳青霉烯类 乙1006比阿培南 乙1007厄他培南 XJ01DIXJ01EXJ01EA XJ01EC XJ01EDXJ01EE 乙1008美罗培南 乙1009帕尼培南倍他米隆 乙1010亚胺培南西司他丁 其他头孢菌素类和青霉烯 乙1011法罗培南 磺胺类及甲氧苄啶甲氧苄啶及其衍生物乙1012甲氧苄啶乙1013甲氧苄啶中效磺胺类甲1014磺胺嘧啶甲1015磺胺嘧啶乙1016磺胺嘧啶长效磺胺类药乙1017磺胺多辛包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂甲1018复方磺胺甲噁唑甲1019小儿复方磺胺甲噁唑乙1020复方磺胺甲噁唑 剂型口服液体剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 支付 甲类甲类10%甲类10% 备注 ★；限耐药菌引起的重度感染限重症感染 10%限重症感染10%限重症感染 10%限有药敏试验证据 20%限重症感染；其他抗菌素无效的感染20%限腹腔感染、复杂性皮肤及附属器感染、社区获得性肺炎、复 杂性尿道感染、急性盆腔感染；直结肠手术的预防感染20%限重症感染；其他抗菌素无效的感染20%限重症感染；其他抗菌素无效的感染10%限重症感染；其他抗菌素无效的感染 10%限有药敏试验证据 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服液体剂 20% 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 药品分类
代码 XJ01FXJ01FA XJ01FF XJ01G 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1021复方磺胺甲噁唑 乙1022复方磺胺甲噁唑 乙1023联磺甲氧苄啶 乙1024小儿复方磺胺甲噁唑 乙1025小儿复方磺胺甲噁唑 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类 大环内酯类 甲1026阿奇霉素 甲1027阿奇霉素 甲1028地红霉素 甲1029红霉素 甲1030红霉素 乙1031阿奇霉素 乙1032阿奇霉素 乙1033红霉素 乙1034琥乙红霉素 乙1035琥乙红霉素 乙1036环酯红霉素 乙1037交沙霉素 乙1038克拉霉素 乙1039克拉霉素 乙1040罗红霉素 乙1041乙酰螺旋霉素 乙1042乙酰麦迪霉素 林可胺类 甲1043克林霉素克林霉素磷酸酯 克林霉素 甲1044克林霉素磷酸酯 克林霉素棕榈酸酯甲1045林可霉素 乙1046克林霉素棕榈酸酯 乙1047克林霉素棕榈酸酯 乙1048林可霉素 氨基糖苷类抗菌药 剂型 颗粒剂混悬剂口服常释剂型颗粒剂口服散剂 口服常释剂型颗粒剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂注射剂口服液体剂颗粒剂口服常释剂型颗粒剂口服液体剂口服常释剂型口服常释剂型颗粒剂口服常释剂型口服常释剂型颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂颗粒剂口服液体剂口服常释剂型 支付 甲类10%甲类20%20% 备注 甲类甲类甲类甲类甲类10%甲类甲类甲类10%20%甲类10%10%10%10%10% 甲类 甲类 甲类甲类甲类限儿童或经口鼻饲管途径给药10% 药品分类代码 XJ01GAXJ01GB XJ01MXJ01MA 分类 甲乙编号类 链霉素类 甲1049链霉素 其他氨基糖苷类 甲1050阿米卡星 甲1051庆大霉素 乙1052卡那霉素 乙1053奈替米星 乙1054庆大霉素 乙1055庆大霉素 乙1056妥布霉素 乙1057小诺米星 乙1058依替米星 乙1059异帕米星 喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类 甲1060环丙沙星 甲1061环丙沙星 甲1062诺氟沙星 甲1063氧氟沙星 甲1064氧氟沙星 甲1065左氧氟沙星 甲1066左氧氟沙星 药品名称 乙1067氟罗沙星 乙1068环丙沙星葡萄糖环丙沙星氯化钠 乙1069吉米沙星 乙1070加替沙星乙1071加替沙星 乙1072洛美沙星 乙1073洛美沙星 乙1074莫西沙星 乙1075莫西沙星莫西沙星氯化钠 剂型 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂口服常释剂型缓释控释剂型注射剂注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 支付 甲类 甲类甲类甲类10%甲类10%10%10%10%10% 备注 甲类甲类甲类甲类甲类甲类甲类20%限二线用药 甲类 10%限二线用药20%20%10%限二线用药 10%限二线用药 20%限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎 20%限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎；复杂性腹腔感染 药品分类代码 XJ01MBXJ01XXJ01XA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1076帕珠沙星 乙1077培氟沙星 乙1078依诺沙星 乙1079左氧氟沙星葡萄糖左氧氟沙星氯化钠 其他喹诺酮类药 甲1080吡哌酸 其他抗菌药 糖肽类抗菌药 乙1081去甲万古霉素 乙1082替考拉宁 XJ01XBXJ01XCXJ01XD XJ01XE 乙1083万古霉素 多粘菌素类乙1084多粘菌素乙1085多粘菌素B（多粘菌素） 甾类抗菌药乙1086夫西地酸 咪唑衍生物甲1087甲硝唑甲1088替硝唑奥硝唑乙1089奥硝唑氯化钠奥硝唑葡萄糖乙1090甲硝唑氯化钠甲硝唑葡萄糖乙1091吗啉硝唑氯化钠替硝唑乙1092替硝唑氯化钠替硝唑葡萄糖乙1093左奥硝唑氯化钠（左奥硝唑） 硝基呋喃衍生物 剂型注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 支付10%10%10%甲类 甲类 备注 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 10%限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 20%限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 10%限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症 10%10%限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 20%限甲氧西林耐药阳性球菌感染 甲类甲类20% 甲类20%限二线用药 10% 20%限二线用药 药品分类代码 XJ01XX 分类 甲乙编号类 甲1094 甲1095 其他抗菌药 甲1096 甲1097 乙1098 乙1099 乙1100 乙1101 乙1102 呋喃妥因呋喃唑酮 磷霉素鱼腥草素达托霉素大观霉素大蒜素大蒜素抗敌素 药品名称 乙1103利奈唑胺 XJ02XJ02AXJ02AA 乙1104 乙1105 乙1106 乙1107 乙1108乙1109乙1110全身用抗真菌药全身用抗真菌药抗生素类乙1111 利奈唑胺利奈唑胺葡萄糖磷霉素磷霉素磷霉素氨丁三醇磷霉素磷霉素氨丁三醇黏菌素（粘菌素）青霉素皮试剂乌洛托品 两性霉素
B 乙1112两性霉素
B XJ02ABXJ02AC 咪唑衍生物乙1113 三唑类衍生物甲1114 咪康唑氟康唑 剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂注射剂口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂口服常释剂型 口服散剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 支付甲类甲类 甲类甲类20%10%20%20%甲类 20% 10% 甲类甲类 甲类10%20%甲类 备注 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎） 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染 注射剂脂质体注射剂 注射剂口服常释剂型 甲类20%限其他抗真菌药物（含两性霉素B注射剂）无效的侵袭性真菌感 染 10%甲类 药品分类分类代码 甲乙编号类 乙1115泊沙康唑 药品名称 XJ02AX XJ04XJ04AXJ04AAXJ04AB 乙1116伏立康唑 乙1117伏立康唑 乙1118伏立康唑 乙1119氟康唑氟康唑 乙1120氟康唑氯化钠氟康唑葡萄糖 乙1121伊曲康唑乙1122伊曲康唑乙1123伊曲康唑乙1124伊曲康唑其他全身用抗真菌药甲1125制霉素乙1126氟胞嘧啶乙1127氟胞嘧啶乙1128卡泊芬净乙1129米卡芬净抗分枝杆菌药治疗结核病药氨基水杨酸及其衍生物甲1130对氨基水杨酸钠甲1131对氨基水杨酸钠抗生素类甲1132利福喷丁（利福喷汀）甲1133利福平 剂型 口服液体剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂颗粒剂注射剂 口服常释剂型注射剂颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂注射剂注射剂 支付 20% 10%10%10%20% 备注 限以下情况方可支付：
1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。
2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。
3.接合菌纲类感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 10% 10%20%限重症侵袭性真菌感染20%10%限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染 甲类甲类甲类10%限有药敏证据的念珠菌血症 20%限有药敏证据的念珠菌血症 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 药品分类代码 XJ04AC XJ04ADXJ04AKXJ04AM XJ04BXJ04BA XJ05XJ05AXJ05AB 分类 甲乙类 甲 乙 编号 药品名称 1134利福平利福平（Ⅱ） 1135环丝氨酸 乙1136卷曲霉素 乙1137利福布汀 乙1138利福霉素 酰肼类 甲1139异烟肼 甲1140异烟肼 乙1141帕司烟肼（对氨基水杨酸异烟肼） 硫脲衍生物 乙1142丙硫异烟胺 其他治疗结核病药 甲1143吡嗪酰胺 甲1144乙胺丁醇 治疗结核病的复方制剂 乙1145乙胺吡嗪利福异烟乙胺吡嗪利福异烟（Ⅱ） 乙1146乙胺利福异烟 乙1147异福（利福平异烟肼） 乙1148异福酰胺（异烟肼/利福平/吡嗪酰胺） 治疗麻风病药 治疗麻风病药 甲1149氨苯砜 甲1150醋氨苯砜 乙1151氯法齐明 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外 甲1152阿昔洛韦 甲1153利巴韦林 甲1154利巴韦林 甲1155利巴韦林 乙1156阿糖腺苷 剂型 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 支付 甲类20%10%10%10% 甲类甲类10% 10% 甲类甲类 10%10%10% 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 颗粒剂 甲类 注射剂 10% 备注 药品分类
代码 XJ05ACXJ05ADXJ05AEXJ05AF 分类 甲乙编号类 乙1157 乙1158 乙1159 乙1160 乙1161 乙1162 乙1163 乙1164 环胺类 乙1165 乙1166 乙1167 膦酸衍生物 乙1168 蛋白酶抑制剂 药品名称 阿昔洛韦阿昔洛韦伐昔洛韦（万乃洛韦）泛昔洛韦泛昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦利巴韦林 金刚乙胺金刚乙胺金刚乙胺 膦甲酸钠膦甲酸钠氯化钠膦甲酸钠葡萄糖 乙1169利托那韦 乙1170沙奎那韦 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙1171阿巴卡韦 乙1172阿巴卡韦 乙1173阿德福韦酯 乙1174恩夫韦肽 乙1175恩曲他滨 乙1176恩曲他滨替诺福韦 乙1177恩替卡韦 乙1178拉米夫定 乙1179齐多夫定乙1180齐多夫定乙1181齐多夫定 剂型 注射剂颗粒剂口服常释剂型口服常释剂型注射剂口服常释剂型注射剂口服溶液剂 口服常释剂型口服液体剂 颗粒剂 支付 甲类20%10%10%10%20%20%10% 甲类甲类甲类 备注 注射剂 10% 口服常释剂型口服常释剂型 10%限艾滋病病毒感染10%限艾滋病病毒感染 口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂口服液体剂口服常释剂型 10%限艾滋病病毒感染10%限艾滋病病毒感染甲类限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据甲类限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染20%限艾滋病病毒感染10%限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据甲类、10%限艾滋病病毒感染；限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证 据或母婴乙肝传播阻断20%限艾滋病病毒感染20%限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染 药品分类分类代码 甲乙类乙 乙 乙 编号 1182去羟肌苷1183司他夫定1184司他夫定 乙1185替比夫定 药品名称 乙1186替比夫定 XJ05AG XJ05AH XJ05AR XJ05AXXJ06XJ06AXJ06AA 乙1187替诺福韦二吡呋酯 非核苷逆转录酶抑制剂乙1188利匹韦林 乙1189奈韦拉平 乙1190依非韦伦神经氨酶抑制剂 乙1191奥司他韦 乙1192奥司他韦 乙1193帕拉米韦氯化钠艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲1194抗艾滋病用药 乙1195齐多拉米双夫定 乙1196茚地那韦其他抗病毒药 乙1197溶菌酶乙1198溶菌酶含片免疫血清及免疫球蛋白免疫血清免疫血清甲1199白喉抗毒素甲1200多价气性坏疽抗毒素甲1201抗蝮蛇毒血清甲1202抗狂犬病血清甲1203抗蝰蛇毒血清 剂型口服常释剂型 口服散剂口服常释剂型口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型颗粒剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型含片剂 支付甲类20%甲类10% 20% 20% 备注 限艾滋病病毒感染限艾滋病病毒感染限艾滋病病毒感染限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 20%限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染10%限艾滋病病毒感染 20%限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗甲类限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗20%限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗 甲类◇甲类限艾滋病病毒感染甲类限艾滋病病毒感染 10%甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 药品分类代码 XJ06BXJ06BA 分类 甲乙编号类 药品名称 甲1204抗五步蛇毒血清 甲1205抗眼镜蛇毒血清 甲1206抗银环蛇毒血清 甲1207破伤风抗毒素 甲1208肉毒抗毒素 乙1209A型肉毒毒素 乙1210A型肉毒抗毒素 乙1211精制抗狂犬病血清 乙1212精制抗蛇毒血清 乙1213精制破伤风抗毒素 免疫球蛋白类 普通人免疫球蛋白 乙1214静注人免疫球蛋白（pH4） XJ06BB XJ07XJ07AXJ07AC XJ07AXXJ07BXJ07BG XL 乙1215人免疫球蛋白 乙1216组织胺人免疫球蛋白特异性免疫球蛋白 乙1217抗淋巴细胞球蛋白 乙1218抗乙型肝炎免疫球蛋白乙1219破伤风人免疫球蛋白 马破伤风免疫球蛋白乙1220人狂犬病免疫球蛋白疫苗类细菌类疫苗炭疽疫苗甲1221抗炭疽血清乙1222精制抗炭疽血清其他细菌类疫苗乙1223气管炎菌苗病毒类疫苗狂犬疫苗乙1224人用狂犬病疫苗（Vero细胞、地鼠肾 细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞）抗肿瘤药及免疫调节剂 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂 注射剂 注射剂 支付 甲类甲类甲类甲类甲类 20%10%20%10% 限工伤保险 备注 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫10%性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利 综合征10%限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗甲类 10%限器官移植、重症再生障碍性贫血10% 10% 甲类 甲类20%10% 限工伤保险 药品分类代码 XL01XL01AXL01AA XL01ABXL01AD XL01AX XL01BXL01BA XL01BB 分类 甲乙编号类 抗肿瘤药 烷化剂类 氮芥类似物 甲1225 甲1226 甲1227 乙1228 乙1229 乙1230 乙1231 烷基磺酸盐 甲1232 乙1233 亚硝基脲类 甲1234 乙1235 乙1236 乙1237 乙1238 其他烷化剂 甲1239 乙1240 乙1241 乙1242 抗代谢药 叶酸类似物 甲1243 氮芥环磷酰胺环磷酰胺苯丁酸氮芥美法仑硝卡芥异环磷酰胺 白消安白消安 司莫司汀福莫司汀卡莫司汀洛莫司汀尼莫司汀 塞替派达卡巴嗪氮甲替莫唑胺 甲氨蝶呤 乙1244培美曲塞 嘌呤类似物甲1245乙1246 乙1247乙1248 巯嘌呤氟达拉滨氟达拉滨硫鸟嘌呤 药品名称 剂型 支付 备注 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 口服常释剂型注射剂注射剂 口服常释剂型注射剂 注射剂注射剂口服常释剂型口服常释剂型 甲类甲类甲类甲类甲类10%甲类 甲类10% 甲类10%限二线用药10%甲类10% 甲类甲类甲类10%限二线用药 注射剂注射剂 口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 甲类20%限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间 皮瘤 甲类20%限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤10%限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤甲类 药品分类代码 XL01BC XL01CXL01CAXL01CB XL01CDXL01CX 分类 甲乙编号类 药品名称 嘧啶类似物 甲1249阿糖胞苷 甲1250氟尿嘧啶 甲1251氟尿嘧啶 甲1252替加氟 乙1253地西他滨 乙1254氟尿苷 乙1255氟尿嘧啶氯化钠氟尿嘧啶葡萄糖 乙1256吉西他滨 乙1257卡莫氟 乙1258卡培他滨 乙1259去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷） 乙1260替吉奥 乙1261替加氟 乙1262替加氟替加氟氯化钠 植物生物碱及其他天然药物 长春花生物碱类及其类似药 甲1263长春新碱 乙1264长春地辛 乙1265长春碱 乙1266长春瑞滨 乙1267长春瑞滨 鬼臼毒素衍生物 甲1268依托泊苷 乙1269替尼泊苷 乙1270托泊替康 乙1271托泊替康 乙1272伊立替康 乙1273依托泊苷 紫杉烷类 甲1274紫杉醇 乙1275多西他赛 其它植物生物碱及天然药物 剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂注射剂 注射剂 注射剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 栓剂 注射剂 支付 备注 甲类甲类甲类甲类20%限高危的骨髓增生异常综合征患者甲类 甲类 10%10%10%10%10%10% 10% 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 甲类 口服常释剂型 20% 注射剂 甲类 注射剂 甲类 注射剂 20% 口服常释剂型 20% 注射剂 10% 口服常释剂型 甲类 注射剂 甲类 注射剂 10% 药品分类
代码 XL01DXL01DAXL01DB XL01DCXL01XXL01XA XL01XBXL01XC 分类 甲乙类甲甲 编号 药品名称 1276高三尖杉酯碱1277羟喜树碱 乙1278斑蝥酸钠维生素B6 乙1279高三尖杉酯碱氯化钠 乙1280榄香烯 乙1281榄香烯 乙1282羟基喜树碱氯化钠乙1283三尖杉酯碱细胞毒类抗生素及相关药物放线菌素类甲1284放线菌素D蒽环类及相关药物甲1285阿霉素（多柔比星）甲1286柔红霉素乙1287阿柔比星乙1288吡柔比星乙1289表柔比星乙1290米托蒽醌 米托蒽醌葡萄糖 乙1291伊达比星 其他细胞毒类抗生素甲1292平阳霉素甲1293丝裂霉素乙1294博来霉素 其他抗肿瘤药铂化合物甲1295卡铂甲1296顺铂乙1297奥沙利铂乙1298洛铂乙1299奈达铂乙1300顺铂氯化钠甲基肼类甲1301丙卡巴肼单克隆抗体 剂型注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂口服液体剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 口服常释剂型 支付 甲类甲类20%甲类10% 10%20%甲类 备注 限原发性肝癌、肺癌限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 甲类 甲类甲类10%甲类甲类 甲类 20%限二线用药 甲类甲类甲类 甲类甲类10%10%10%甲类 甲类 药品分类分类代码 甲乙类乙 编号1302贝伐珠单抗 药品名称 乙1303利妥昔单抗 XL01XE XL01XWXL01XX 乙1304尼妥珠单抗 乙1305曲妥珠单抗蛋白激酶抑制剂 乙1306阿帕替尼乙1307埃克替尼乙1308达沙替尼乙1309厄洛替尼乙1310吉非替尼乙1311拉帕替尼 乙1312索拉非尼 乙1313伊马替尼蛋白酶体抑制剂 乙1314硼替佐米 其他抗肿瘤药甲1315门冬酰胺酶（L-门冬酰胺酶） 剂型注射剂注射剂 注射剂注射剂 支付 备注 定额标准限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类
B、C和D亚定额标准型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇 金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程 定额标准限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌 限以下情况方可支付：
1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付定额标准不超过12个月。
2.HER2阳性的转移性乳腺癌。
3.HER2阳性的晚 期转移性胃癌 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 定额标准限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者 定额标准限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌定额标准限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者定额标准限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌定额标准限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌定额标准限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗 治疗的晚期或转移性乳腺癌限以下情况方可支付：
1.不能手术的肾细胞癌。
2.不能手术或定额标准远处转移的肝细胞癌。
3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌定额标准限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤 注射剂注射剂 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以定额标准下条件：
1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；
2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；
3、与来那度胺联合使用不予支付 甲类 药品分类代码 XL02XL02AXL02AE XL02BXL02BAXL02BB 分类 甲乙类甲甲乙乙乙 乙 乙乙 编号 13161317131813191320 1321 13221323 羟基脲维A酸安吖啶雌莫司汀靛玉红 甘氨双唑钠 甲异靛六甲蜜胺 药品名称 乙1324西达本胺 乙1325亚砷酸（三氧化二砷）亚砷酸氯化钠 乙1326重组改构人肿瘤坏死因子 乙1327重组人血管内皮抑制素 内分泌治疗用药激素类及相关药物促性腺激素释放激素类似物乙1328丙氨瑞林乙1329戈那瑞林乙1330戈舍瑞林乙1331戈舍瑞林乙1332亮丙瑞林乙1333亮丙瑞林乙1334曲普瑞林激素拮抗剂及相关药物抗雌激素甲1335他莫昔芬 乙1336阿比特龙 乙1337托瑞米芬抗雄激素 乙1338比卡鲁胺乙1339氟他胺 剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 支付 备注 甲类甲类10%甲类10%10%甲类10% 定额标准 限头颈部恶性肿瘤 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者 10% 20%限非小细胞肺癌复发与CAP方案联合应用时腔内给药或局部注射（三级医院肿瘤科住院患者使用） 定额标准限晚期非小细胞肺癌患者 注射剂 20% 注射剂 10% 缓释植入剂 10% 口服常释剂型 10% 微球注射剂 10% 缓释微球注射剂10% 注射剂 10% 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 甲类定额标准限转移性去势抵抗性前列腺癌 10% 10%甲类 药品分类代码 XL02BG XL03XL03AXL03AA XL03AB 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1340氟维司群 芳香化酶抑制剂甲1341氨鲁米特乙1342阿那曲唑乙1343来曲唑乙1344依西美坦 免疫兴奋剂免疫兴奋剂集落刺激因子 乙1345聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 乙1346重组人粒细胞刺激因子重组人粒细胞刺激因子（CHO细胞） 乙1347重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子干扰素类 乙1348聚乙二醇干扰素α2a 乙1349聚乙二醇干扰素α2b乙1350重组干扰素γ 乙1351重组人干扰素α1b XL03AC 乙1352重组人干扰素α2a重组人干扰素α2a（酵母） 乙1353 乙1354白介素类 乙1355 重组人干扰素α2b重组人干扰素α2b（假单胞菌）重组人干扰素α2b（酵母）重组人干扰素β-1b 重组人白介素-11重组人白介素-11（酵母） 剂型 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 支付 备注 定额标准限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗 甲类10%10%10% 注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂注射剂 注射剂 注射剂注射剂注射剂 20%限前次化疗发生过重度中性粒细胞减少合并发热的病人 甲类限放化疗后的骨髓抑制 10%限放化疗后的骨髓抑制 10%限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 10%限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 20%限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、 10%慢性活动性乙肝。
丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、 10%慢性活动性乙肝。
丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、 10%慢性活动性乙肝。
丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月 20%限常规治疗无效的多发性硬化患者 20%限放化疗引起的严重血小板减少患者 药品分类代码 XL03AX XL04XL04AXL04AA 分类 甲乙编号类 药品名称 乙1356重组人白介素-11（Ⅰ） 重组人白介素-
2 乙1357重组人白介素-2（Ⅰ）重组人白介素-2（125Ala） 重组人白介素-2（125Ser）其他免疫增强剂 甲1358肌苷 乙1359氨肽素 乙1360草分枝杆菌
F.U.36 乙1361复方氨肽素 乙1362卡介菌多糖核酸 乙1363茜草双脂 乙1364鲨肝醇 乙1365脱氧核苷酸钠 乙1366维生素B4（腺嘌呤） 乙1367乌苯美司 乙1368胸腺肽 乙1369胸腺肽α1（胸腺法新） 乙1370转移因子 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙1371抗人T细胞兔免疫球蛋白 乙1372来氟米特乙1373吗替麦考酚酯乙1374吗替麦考酚酯乙1375麦考酚钠 乙1376兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 乙1377西罗莫司乙1378西罗莫司 剂型注射剂 注射剂 支付10% 备注限放化疗引起的严重血小板减少患者 10%限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型 注射剂口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 甲类10%20%甲类甲类甲类甲类甲类甲类20%10% 限工伤保险 甲类 注射剂 口服常释剂型口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型口服液体剂 20%限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血 10%10%限器官移植甲类限器官移植10%限器官移植20%限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治 疗；重型再生障碍性贫血10%限器官移植20%限器官移植 药品分类分类代码 甲乙编号类 药品名称 乙1379依维莫司 XL04ABXL04ACXL04ADXL04AX 肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂 乙1380重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 白介素抑制剂乙1381巴利昔单抗乙1382重组抗CD25人源化单克隆抗体 钙神经素抑制剂甲1383环孢素甲1384环孢素甲1385环孢素乙1386他克莫司乙1387他克莫司 其他免疫抑制剂甲1388甲氨蝶呤甲1389雷公藤多苷甲1390硫唑嘌呤乙1391吡非尼酮 乙1392来那度胺 XMXM01XM01A 乙1393咪唑立宾 乙1394沙利度胺肌肉-骨骼系统药物 抗炎和抗风湿药非甾体类抗炎和抗风湿药 剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂注射剂注射剂口服常释剂型口服液体剂口服常释剂型缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型口服常释剂型 支付 备注 定额标准 限以下情况方可支付：
1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。
2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。
3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动20%度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期 中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方 20%限器官移植的诱导治疗10%限肾移植 甲类甲类甲类10%20% 甲类甲类甲类20%限特发性肺纤维化 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足定额标准以下条件：
1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；
2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；
3、与硼替佐米联合使用不予支付20%限器官移植甲类 药品分类代码 XM01AB XM01ACXM01AE 分类 甲乙编号类 药品名称 醋酸衍生物及相关药物 甲1395双氯芬酸 甲1396双氯芬酸（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ） 甲1397吲哚美辛 乙1398阿西美辛 乙1399醋氯芬酸 乙1400葡美辛（氨糖美辛） 乙1401舒林酸 乙1402舒林酸 乙1403双氯芬酸 乙1404酮咯酸氨丁三醇 乙1405吲哚美辛 乙1406吲哚美辛 乙1407吲哚美辛 昔康类 乙1408吡罗昔康 乙1409吡罗昔康 乙1410氯诺昔康 乙1411美洛昔康 丙酸衍生物 甲1412布洛芬 甲1413小儿布洛芬 乙1414奥沙普嗪 乙1415布洛芬 乙1416布洛芬 乙1417布洛芬 乙1418布洛芬 乙1419氟比洛芬 乙1420氟比洛芬 乙1421氟比洛芬 乙1422氟比洛芬酯 乙1423精氨酸布洛芬乙1424精氨酸布洛芬乙1425精氨酸布洛芬 剂型 口服常释剂型缓释控释剂型 栓剂缓释控释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型缓释控释剂型双释放肠溶胶囊 注射剂口服常释剂型缓释控释剂型缓控释颗粒剂 口服常释剂型缓释控释剂型 注射剂口服常释剂型 口服常释剂型栓剂 口服常释剂型缓释控释剂型 乳膏剂口服液体剂 颗粒剂贴膏剂巴布膏剂凝胶贴膏剂 注射剂 口服常释剂型颗粒剂口服散剂 支付 备注 甲类甲类甲类甲类10%甲类甲类甲类甲类20%限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗甲类甲类10% 甲类甲类10%甲类 甲类甲类甲类甲类10%甲类10%20%20%20% 10%限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛、晚期癌症的癌性疼痛 20%10%10% 药品分类代码 XM01AGXM01AH XM01AX XM01CXM01CCXM02XM02AX
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