３５卷第１９期 第
三 军 医 大 学 学 报 Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．１９ ２０１３年１０月１５日 Ｊ Ｔｈｉｒｄ Ｍｉｌ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖ Ｏｃｔ．１５ ２０１３ 任何药物治疗是无效的［４］。
本资料４例死亡病例，其中血压由高到低１例，持续低血压３例，均有心率增快２００～２３６／ｍｉｎ，持续５～４２ｈ，并继续心率增快变为心率显著减慢４０～６０／ｍｉｎ，直到停止，死亡病例都经过这样过程。
这４例经大剂量多巴胺、肾上腺素强心升压，适量扩容，效果均不佳，与文献［９］报道相近。
４６例危重患儿由外院转入１２例，死亡３例，病死率２５％，直接收入３４例，死亡１例，病死率２．９４％，考虑基层医院对重症手足口病的早期识别及采取有效的诊治措施存在一定的问题，如３期的有效血管活性药物应用，死亡前几小时内病情急剧恶化，２例转入死亡病例无皮疹，易出现误诊。
院外给予液体快速，间断输注，可能使脑水肿、肺水肿加重［４］，应重视输液治疗中需限制输液量，匀速输液。
重症手足口病早期干预综合治疗非常重要，在心肺衰竭前期通过血管活性药物恰当应用，可终止进入心肺衰竭前期，并起到预防心肺功能衰竭的作用，是降低病死率的关键。
参考文献： ［１］施学文，闫钢风，邵雷．手足口病合并脑膜炎的早期预测因素分析［Ｊ］．临床儿科杂志，２０１２，３０（１１）：１０１６－１０１９． ［２］中华人民共和国卫生部．手足口病诊疗指南２０１０年版［Ｓ］．北京：中华人民共和国卫生部，２０１０． ［３］卫生部手足口病临床专家组．肠道病毒７１型（ＥＶ７１）感染重症病例临床救治专家共识［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１１，４９（９）：６７５－６７８． ［４］陆国平，朱启．肠道病毒７１型感染所致危重症手足口病诊治中的一些思考［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１２，５０（４）：２４４－２４８． ［５］武洁，成怡冰，李志方，等．肠道病毒７１型重症和危重症手足口病患儿肾上腺皮质功能状态评价［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１２，５０（４）：２４９－２５４． ［６］ＣｈａｎｇＬＹ，ＨｓｉｕｎｇＣＡ，ＬｕＣＡ，ｅｔａｌ．Ｓｔａｔｕｓｏｆｃｅｌｌｕｌａｒｒａｔｈｅｒｔｈａｎｈｕｍｏｒａｌｉｍｍｕｎｉｔｙｉｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓ７１［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＲｅｓ，２００６，６０（４）：４６６－４７１． ［７］ＬｉｎＹＷ，ＣｈａｎｇＫＣ，ＫａｏＣＭ，ｅｔａｌ．Ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅａｎｄａｎｔｉｂｏｄｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｒｅｄｕｃｅｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓ７１ｌｅｔｈａｌｉｔｙｉｎｍｉｃｅｂｙｄｅｃｒｅａｓｉｎｇｔｉｓｓｕｅｖｉｒａｌｌｏａｄｓ［Ｊ］．ＪＶｉｒｏｌ，２００９，８３（１３）：６４７７－６４８３． ［８］ＷａｎｇＳＭ，ＬｅｉＨＹ，ＨｕａｎｇＫＪ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓ７１ｂｒａｉｎｓｔｅｍｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒｏｌｅｓｏｆｃｙｔｏｋｉｎｅｓａｎｄｃｅｌｌｕｌａｒｉｍｍｕｎｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ［Ｊ］．ＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，１８８（４）：５６４－５７０． ［９］熊小雨，刘春峰，王丽杰，等．危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１２，５０（６）：４３５－４３９．（收稿：２０１３０６２６；修回：２０１３０８０２） （编辑 黄 超） 经验交流 文章编号：１０００５４０４（２０１３）１９２１１４０２ １６层螺旋ＣＴ不同层厚联合应用对肋骨不全性骨折的诊断价值 刘 历１，杨 艺１，黄兴涛２，李 琦３ （４０１１２０重庆，重庆市渝北区人民医院放射科１；４０００６２重庆，重庆市第五人民医院放 射科２；４０００１６重庆，重庆医科大学附属第一医院放射科３） ［关键词］
肋骨不全性骨折；体层摄影术，Ｘ线计算机 ［中图法分类号］ Ｒ６８３．１；Ｒ８１４．４２ ［文献标志码］ Ｂ 随着社会的飞速发展，交通事故或其他外伤所致的肋骨骨折越来越常见，具有社会意义的不全性骨折常常漏诊，因此，对影像诊断提出了较高要求［１－２］。
多层螺旋ＣＴ是胸部创伤影像学检查的重要方法之
一，在扫描速度、范围、图像分辨率及后处理功能等方面具有明显优势［３］。
本研究通过回顾性分析２０１１年１月至２０１２年１２月６５６例肋骨骨折病例，探讨１６层螺旋ＣＴ不同层厚的联合应用对肋骨不全性骨折的诊断价值，以期为临床诊治及法医学鉴定提供可靠依据，避免医疗纠纷［４］。
１ 资料与方法 １．１ 临床资料 收集２０１１年１月至２０１２年１２月６５６例肋骨骨折病例，其中男性５６０例，女性９６例，年龄２７～８３岁，平均４８岁。
临床均有不同程度外伤史，主要表现为局部疼痛、压疼明显，尤其是在 ［通信作者］ 杨 艺，Ｅｍａｉｌ：８４３３１８６９１＠ｑｑ．ｃｏｍ［优先出版］ ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／５１．１０９５．Ｒ．２０１３０３１４．０９２９．００１． ｈｔｍｌ（２０１３０３１４） 深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。
其中
２４２例均于伤后６～８周内多次复查（复查病例未重复计入样本）。
１．２ 方法 １．２．１ 仪器和参数 使用荷兰Ｐｈｉｌｉｐｓ公司Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ１６螺旋ＣＴ扫描仪，患者仰卧位，头先进，上臂上抬高过头。
让患者屏气由头侧向足侧行胸部无间隔容积扫描，扫描范围自胸廓入口至第１２肋骨最低点下１ｃｍ，管电压１２０ｋＶ，管电流２５０ｍＡｓ，层厚５ｍｍ、层间距３ｍｍ、扫描野３００ｍｍ，准直器宽度０．７５ｍｍ，螺距０．９。
１．２．２ 分析方法 扫描完成后采用骨算法进行薄层重建，重建层厚１ｍｍ，层间距０．５ｍｍ，窗宽１５００ＨＵ，窗位５００ＨＵ。
将薄层横断面数据传至图像工作站，由ＣＴ室２名具有丰富诊断经验的副主任医师分别重建为层厚／层间距５／２．５、４／２、３／１．５、２／１、１／０．５ｍｍ的横断面图像进行独立分析，取其一致意见。
若有不同意见，则结合临床症状及随访复查结果判定。
１．２．３ 肋骨骨折的诊断标准 ①完全性骨折：骨折线贯穿肋骨皮质，断端有或无错位、嵌插、成角。
②不全性骨折：临床有明确的外伤史和可疑的损伤部位，在ＣＴ上表现为一侧骨皮质局限性断裂、凹陷或隆起，有或无局限性胸膜反应、邻近气 第３５卷第１９期 第
三 军 医 大 学 学 报 Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．１９ ２０１３年１０月１５日 Ｊ Ｔｈｉｒｄ Ｍｉｌ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖ Ｏｃｔ．１５ ２０１３ ２１１５ 胸、肺挫伤或软组织肿胀［５］。
２ 结果 本组６５６例中，单纯完全性肋骨骨折１９２例，单纯不全性肋骨骨折１９２例，完全性肋骨骨折合并不全性骨折２７２例。
不全性骨折４６４例共计１６３２处，骨皮质局限性断裂６０８处（图１），骨皮质局限性凹陷或隆起１０２４处（图２），具体情况见表１。
Ａ：１ｍｍ薄层图像清晰显示骨折（↑）；Ｂ：５ｍｍ厚层图像对骨折显示不清（↑） 图１ 肋骨骨折患者骨皮质局限性断裂ＣＴ表现 （同一病例） 图２ 肋骨骨折患者骨皮质局限性凹陷或隆起ＣＴ表现（↑） 表１ ４６４例１６３２处不全性骨折不同层厚检出率比较 层厚／层间距（ｍｍ） ５／２．５４／２３／１．５２／１１／０．５ 骨折类型（处） 骨皮质断裂４１９４１９５２８５７６６０８ 骨皮质凹陷或隆起１０２４１０２４９２８９１２９１２ 检出率（％） ８８．４８８．４８９．２９１．２９３．１ 本组病例通过ＣＴ扫描还发现合并肩胛骨骨折７２例，锁骨骨折５４例，胸椎骨折３６例，腰椎骨折（包括横突骨折）３６例，肺挫伤４４７例，气胸及血气胸１１９例，肝脾挫裂伤１０２例。
３ 讨论 肋骨骨折在胸部外伤中占６１％～９０％。
不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点［６］，应用多 螺旋ＣＴ扫描提供了准确、丰富的影像信息［７］。
本组病例应用常规５ｍｍ层厚检出不全性骨折８８．４％，将原始图像进行１ｍｍ薄层重建，不需患者重复检查亦不增加其额外辐射即可将检出率提高到９３．１％，但仍有少数病例漏诊。
我们通过观察发现造成漏诊是因为相对厚层（５／２．５、４／２ｍｍ）的横断面图像显示骨皮质局限性凹陷或隆起优于相对薄层（３／１．５、２／１、１／０．５ｍｍ）的横断面图像；而相对薄层的横断面图像显示骨皮质断裂则优于相对厚层的横断面图像（图１）。
我们分析其原因认为，较细小的骨皮质断裂，可能被层厚增加所产生的容积效应而掩盖（图１Ｂ）；较细小的骨皮质凹陷或隆起，其整个形态很难在一幅薄层横断面图像上完整显示，局部形态改变细微，甚至近似“正常”，容易漏诊，随着层厚的增加，骨皮质凹陷或隆起整个形态的显示则愈加完整。
因此，当疑有不全性肋骨骨折时，应常规进行薄层重建，但不能只关注薄层图像，而应适当增加层厚，充分联合多种层厚综合分析，才能提高诊断正确率。
本组病例中９例出现外伤后首次检查与复查结果不一致的现象，我们发现这部分病例均为骨质疏松患者。
因此，当骨质疏松患者发生胸部外伤后，单次检查难以客观确定骨折的有无及数目，往往需要多次反复检查，通过大量增生的密度较高的内外骨痂确定骨折部位、类型及数目，这反映了肋骨骨折后愈合的病理生理改变，与张明贵等［８］的研究结果吻合。
肋骨不全性骨折愈合的主要影响因素是患者年龄，临床虽然一般无需特殊处理［８］，但却具有非常重要的社会意义。
《医疗事故处理条例》已于２００５年９月起施行，使医疗事故的鉴定更具有客观性。
肋骨骨折的有无及定量对医疗事故的定性、定级有重要影响，因此选择合理的影像检查及后处理方式对显示不全性肋骨骨折有重要意义［９］，从而避免发生不必要的医疗纠纷及所涉及法律性的问题，更好地为患者及社会服务。
参考文献： ［１］朱国强，孟令平，张桂龙．１６层螺旋ＣＴ三维重建技术在肋骨隐匿性骨折中的诊断价值［Ｊ］．上海医学影像，２０１２，２１（１）：４７－５０． ［２］冯莹印，王浩，纪盛章．多层螺旋ＣＴ诊断肋骨骨折８例漏诊分析［Ｊ］．中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志，２０１２，１０（３）：７５－７６，８６． ［３］寿伟信．多层螺旋ＣＴ曲面重建在肋骨不全骨折中的应用［Ｊ］．浙江临床医学，２００７，９（９）：１２７１． ［４］蒋银仙，蒋艳，蒋燕．多层螺旋ＣＴ三维重建在隐匿性肋骨骨折中的优势［Ｊ］．中国医学创新，２０１２，９（１２）：８０－８１． ［５］王淑丽，王林森，孙鼎元，等．多层螺旋ＣＴ在肋骨微细骨折诊断中的应用价值［Ｊ］．中华放射学杂志，２００５，３９（１２）：１２８９－１２９２． ［６］包权，金丹，李明珠，等．６４层螺旋ＣＴ容积数据结合ＭＰＲ在隐匿性骨折中的应用［Ｊ］．中国医疗设备，２０１１，２６（４）：１２１－１２２． ［７］ＪｅｌｌｙＬＭ，ＥｖａｎｓＤＲ，ＥａｓｔｙＭＪ，ｅｔａｌ．ＲａｄｉｏｇｒａｐｈｙｖｅｒｓｕｓｓｐｉｒａｌＣＴｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｃｅｒｖｉｃｏｔｈｏｒａｃｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎｉｎｊｕｒｉｅｓｉｎｐｏｌｙｔｒａｕｍａｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｖｅｕｎｄｅｒｇｏｎｅｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ，２０００，２０（ＳｐｅｃＮｏ）：Ｓ２５１－Ｓ２６２． ［８］张明贵，孔江明，郑勇，等．肋骨细微骨折ＭＳＣＴ的最佳检查时间［Ｊ］．法医学杂志，２０１２，２８（３）：１８８－１８９，１９４． ［９］邓士杰，胡罗健，曹国文，等．多排螺旋ＣＴ对隐匿性肋骨骨折的诊断价值［Ｊ］．影像诊断与介入放射学，２００８，１７（６）：２７６－２７７．（收稿：２０１３０１１７；修回：２０１３０２０３） （编辑 汪勤俭）
三 军 医 大 学 学 报 Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．１９ ２０１３年１０月１５日 Ｊ Ｔｈｉｒｄ Ｍｉｌ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖ Ｏｃｔ．１５ ２０１３ 任何药物治疗是无效的［４］。
本资料４例死亡病例，其中血压由高到低１例，持续低血压３例，均有心率增快２００～２３６／ｍｉｎ，持续５～４２ｈ，并继续心率增快变为心率显著减慢４０～６０／ｍｉｎ，直到停止，死亡病例都经过这样过程。
这４例经大剂量多巴胺、肾上腺素强心升压，适量扩容，效果均不佳，与文献［９］报道相近。
４６例危重患儿由外院转入１２例，死亡３例，病死率２５％，直接收入３４例，死亡１例，病死率２．９４％，考虑基层医院对重症手足口病的早期识别及采取有效的诊治措施存在一定的问题，如３期的有效血管活性药物应用，死亡前几小时内病情急剧恶化，２例转入死亡病例无皮疹，易出现误诊。
院外给予液体快速，间断输注，可能使脑水肿、肺水肿加重［４］，应重视输液治疗中需限制输液量，匀速输液。
重症手足口病早期干预综合治疗非常重要，在心肺衰竭前期通过血管活性药物恰当应用，可终止进入心肺衰竭前期，并起到预防心肺功能衰竭的作用，是降低病死率的关键。
参考文献： ［１］施学文，闫钢风，邵雷．手足口病合并脑膜炎的早期预测因素分析［Ｊ］．临床儿科杂志，２０１２，３０（１１）：１０１６－１０１９． ［２］中华人民共和国卫生部．手足口病诊疗指南２０１０年版［Ｓ］．北京：中华人民共和国卫生部，２０１０． ［３］卫生部手足口病临床专家组．肠道病毒７１型（ＥＶ７１）感染重症病例临床救治专家共识［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１１，４９（９）：６７５－６７８． ［４］陆国平，朱启．肠道病毒７１型感染所致危重症手足口病诊治中的一些思考［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１２，５０（４）：２４４－２４８． ［５］武洁，成怡冰，李志方，等．肠道病毒７１型重症和危重症手足口病患儿肾上腺皮质功能状态评价［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１２，５０（４）：２４９－２５４． ［６］ＣｈａｎｇＬＹ，ＨｓｉｕｎｇＣＡ，ＬｕＣＡ，ｅｔａｌ．Ｓｔａｔｕｓｏｆｃｅｌｌｕｌａｒｒａｔｈｅｒｔｈａｎｈｕｍｏｒａｌｉｍｍｕｎｉｔｙｉｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓ７１［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＲｅｓ，２００６，６０（４）：４６６－４７１． ［７］ＬｉｎＹＷ，ＣｈａｎｇＫＣ，ＫａｏＣＭ，ｅｔａｌ．Ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅａｎｄａｎｔｉｂｏｄｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｒｅｄｕｃｅｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓ７１ｌｅｔｈａｌｉｔｙｉｎｍｉｃｅｂｙｄｅｃｒｅａｓｉｎｇｔｉｓｓｕｅｖｉｒａｌｌｏａｄｓ［Ｊ］．ＪＶｉｒｏｌ，２００９，８３（１３）：６４７７－６４８３． ［８］ＷａｎｇＳＭ，ＬｅｉＨＹ，ＨｕａｎｇＫＪ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓ７１ｂｒａｉｎｓｔｅｍｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒｏｌｅｓｏｆｃｙｔｏｋｉｎｅｓａｎｄｃｅｌｌｕｌａｒｉｍｍｕｎｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ［Ｊ］．ＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，１８８（４）：５６４－５７０． ［９］熊小雨，刘春峰，王丽杰，等．危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１２，５０（６）：４３５－４３９．（收稿：２０１３０６２６；修回：２０１３０８０２） （编辑 黄 超） 经验交流 文章编号：１０００５４０４（２０１３）１９２１１４０２ １６层螺旋ＣＴ不同层厚联合应用对肋骨不全性骨折的诊断价值 刘 历１，杨 艺１，黄兴涛２，李 琦３ （４０１１２０重庆，重庆市渝北区人民医院放射科１；４０００６２重庆，重庆市第五人民医院放 射科２；４０００１６重庆，重庆医科大学附属第一医院放射科３） ［关键词］
肋骨不全性骨折；体层摄影术，Ｘ线计算机 ［中图法分类号］ Ｒ６８３．１；Ｒ８１４．４２ ［文献标志码］ Ｂ 随着社会的飞速发展，交通事故或其他外伤所致的肋骨骨折越来越常见，具有社会意义的不全性骨折常常漏诊，因此，对影像诊断提出了较高要求［１－２］。
多层螺旋ＣＴ是胸部创伤影像学检查的重要方法之
一，在扫描速度、范围、图像分辨率及后处理功能等方面具有明显优势［３］。
本研究通过回顾性分析２０１１年１月至２０１２年１２月６５６例肋骨骨折病例，探讨１６层螺旋ＣＴ不同层厚的联合应用对肋骨不全性骨折的诊断价值，以期为临床诊治及法医学鉴定提供可靠依据，避免医疗纠纷［４］。
１ 资料与方法 １．１ 临床资料 收集２０１１年１月至２０１２年１２月６５６例肋骨骨折病例，其中男性５６０例，女性９６例，年龄２７～８３岁，平均４８岁。
临床均有不同程度外伤史，主要表现为局部疼痛、压疼明显，尤其是在 ［通信作者］ 杨 艺，Ｅｍａｉｌ：８４３３１８６９１＠ｑｑ．ｃｏｍ［优先出版］ ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／５１．１０９５．Ｒ．２０１３０３１４．０９２９．００１． ｈｔｍｌ（２０１３０３１４） 深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。
其中
２４２例均于伤后６～８周内多次复查（复查病例未重复计入样本）。
１．２ 方法 １．２．１ 仪器和参数 使用荷兰Ｐｈｉｌｉｐｓ公司Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ１６螺旋ＣＴ扫描仪，患者仰卧位，头先进，上臂上抬高过头。
让患者屏气由头侧向足侧行胸部无间隔容积扫描，扫描范围自胸廓入口至第１２肋骨最低点下１ｃｍ，管电压１２０ｋＶ，管电流２５０ｍＡｓ，层厚５ｍｍ、层间距３ｍｍ、扫描野３００ｍｍ，准直器宽度０．７５ｍｍ，螺距０．９。
１．２．２ 分析方法 扫描完成后采用骨算法进行薄层重建，重建层厚１ｍｍ，层间距０．５ｍｍ，窗宽１５００ＨＵ，窗位５００ＨＵ。
将薄层横断面数据传至图像工作站，由ＣＴ室２名具有丰富诊断经验的副主任医师分别重建为层厚／层间距５／２．５、４／２、３／１．５、２／１、１／０．５ｍｍ的横断面图像进行独立分析，取其一致意见。
若有不同意见，则结合临床症状及随访复查结果判定。
１．２．３ 肋骨骨折的诊断标准 ①完全性骨折：骨折线贯穿肋骨皮质，断端有或无错位、嵌插、成角。
②不全性骨折：临床有明确的外伤史和可疑的损伤部位，在ＣＴ上表现为一侧骨皮质局限性断裂、凹陷或隆起，有或无局限性胸膜反应、邻近气 第３５卷第１９期 第
三 军 医 大 学 学 报 Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．１９ ２０１３年１０月１５日 Ｊ Ｔｈｉｒｄ Ｍｉｌ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖ Ｏｃｔ．１５ ２０１３ ２１１５ 胸、肺挫伤或软组织肿胀［５］。
２ 结果 本组６５６例中，单纯完全性肋骨骨折１９２例，单纯不全性肋骨骨折１９２例，完全性肋骨骨折合并不全性骨折２７２例。
不全性骨折４６４例共计１６３２处，骨皮质局限性断裂６０８处（图１），骨皮质局限性凹陷或隆起１０２４处（图２），具体情况见表１。
Ａ：１ｍｍ薄层图像清晰显示骨折（↑）；Ｂ：５ｍｍ厚层图像对骨折显示不清（↑） 图１ 肋骨骨折患者骨皮质局限性断裂ＣＴ表现 （同一病例） 图２ 肋骨骨折患者骨皮质局限性凹陷或隆起ＣＴ表现（↑） 表１ ４６４例１６３２处不全性骨折不同层厚检出率比较 层厚／层间距（ｍｍ） ５／２．５４／２３／１．５２／１１／０．５ 骨折类型（处） 骨皮质断裂４１９４１９５２８５７６６０８ 骨皮质凹陷或隆起１０２４１０２４９２８９１２９１２ 检出率（％） ８８．４８８．４８９．２９１．２９３．１ 本组病例通过ＣＴ扫描还发现合并肩胛骨骨折７２例，锁骨骨折５４例，胸椎骨折３６例，腰椎骨折（包括横突骨折）３６例，肺挫伤４４７例，气胸及血气胸１１９例，肝脾挫裂伤１０２例。
３ 讨论 肋骨骨折在胸部外伤中占６１％～９０％。
不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点［６］，应用多 螺旋ＣＴ扫描提供了准确、丰富的影像信息［７］。
本组病例应用常规５ｍｍ层厚检出不全性骨折８８．４％，将原始图像进行１ｍｍ薄层重建，不需患者重复检查亦不增加其额外辐射即可将检出率提高到９３．１％，但仍有少数病例漏诊。
我们通过观察发现造成漏诊是因为相对厚层（５／２．５、４／２ｍｍ）的横断面图像显示骨皮质局限性凹陷或隆起优于相对薄层（３／１．５、２／１、１／０．５ｍｍ）的横断面图像；而相对薄层的横断面图像显示骨皮质断裂则优于相对厚层的横断面图像（图１）。
我们分析其原因认为，较细小的骨皮质断裂，可能被层厚增加所产生的容积效应而掩盖（图１Ｂ）；较细小的骨皮质凹陷或隆起，其整个形态很难在一幅薄层横断面图像上完整显示，局部形态改变细微，甚至近似“正常”，容易漏诊，随着层厚的增加，骨皮质凹陷或隆起整个形态的显示则愈加完整。
因此，当疑有不全性肋骨骨折时，应常规进行薄层重建，但不能只关注薄层图像，而应适当增加层厚，充分联合多种层厚综合分析，才能提高诊断正确率。
本组病例中９例出现外伤后首次检查与复查结果不一致的现象，我们发现这部分病例均为骨质疏松患者。
因此，当骨质疏松患者发生胸部外伤后，单次检查难以客观确定骨折的有无及数目，往往需要多次反复检查，通过大量增生的密度较高的内外骨痂确定骨折部位、类型及数目，这反映了肋骨骨折后愈合的病理生理改变，与张明贵等［８］的研究结果吻合。
肋骨不全性骨折愈合的主要影响因素是患者年龄，临床虽然一般无需特殊处理［８］，但却具有非常重要的社会意义。
《医疗事故处理条例》已于２００５年９月起施行，使医疗事故的鉴定更具有客观性。
肋骨骨折的有无及定量对医疗事故的定性、定级有重要影响，因此选择合理的影像检查及后处理方式对显示不全性肋骨骨折有重要意义［９］，从而避免发生不必要的医疗纠纷及所涉及法律性的问题，更好地为患者及社会服务。
参考文献： ［１］朱国强，孟令平，张桂龙．１６层螺旋ＣＴ三维重建技术在肋骨隐匿性骨折中的诊断价值［Ｊ］．上海医学影像，２０１２，２１（１）：４７－５０． ［２］冯莹印，王浩，纪盛章．多层螺旋ＣＴ诊断肋骨骨折８例漏诊分析［Ｊ］．中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志，２０１２，１０（３）：７５－７６，８６． ［３］寿伟信．多层螺旋ＣＴ曲面重建在肋骨不全骨折中的应用［Ｊ］．浙江临床医学，２００７，９（９）：１２７１． ［４］蒋银仙，蒋艳，蒋燕．多层螺旋ＣＴ三维重建在隐匿性肋骨骨折中的优势［Ｊ］．中国医学创新，２０１２，９（１２）：８０－８１． ［５］王淑丽，王林森，孙鼎元，等．多层螺旋ＣＴ在肋骨微细骨折诊断中的应用价值［Ｊ］．中华放射学杂志，２００５，３９（１２）：１２８９－１２９２． ［６］包权，金丹，李明珠，等．６４层螺旋ＣＴ容积数据结合ＭＰＲ在隐匿性骨折中的应用［Ｊ］．中国医疗设备，２０１１，２６（４）：１２１－１２２． ［７］ＪｅｌｌｙＬＭ，ＥｖａｎｓＤＲ，ＥａｓｔｙＭＪ，ｅｔａｌ．ＲａｄｉｏｇｒａｐｈｙｖｅｒｓｕｓｓｐｉｒａｌＣＴｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｃｅｒｖｉｃｏｔｈｏｒａｃｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎｉｎｊｕｒｉｅｓｉｎｐｏｌｙｔｒａｕｍａｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｖｅｕｎｄｅｒｇｏｎｅｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ，２０００，２０（ＳｐｅｃＮｏ）：Ｓ２５１－Ｓ２６２． ［８］张明贵，孔江明，郑勇，等．肋骨细微骨折ＭＳＣＴ的最佳检查时间［Ｊ］．法医学杂志，２０１２，２８（３）：１８８－１８９，１９４． ［９］邓士杰，胡罗健，曹国文，等．多排螺旋ＣＴ对隐匿性肋骨骨折的诊断价值［Ｊ］．影像诊断与介入放射学，２００８，１７（６）：２７６－２７７．（收稿：２０１３０１１７；修回：２０１３０２０３） （编辑 汪勤俭）
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