·中国口腔医学继续教育杂志２０１４年３月第１７卷第２期 重组人血小板衍生生长因子ＢＢ与矿化同种异体移植材料治疗中、重度骨病损的回顾性研究 ＡｒｅｔｒｏｓＰｅｃｔｉｖｅＣｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅＣａｓｅＳｅｒｉｅｓＵｓｉｎｇＭｉｎｅｒａｌｉｚｅｄＡｌｌｏｇｒａｆｔＣｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＲｅｃｏｍｂｉｎａｎｔＨｕｍａｎＰｌａｔｅｌｅｔ一ＤｅｒｉｖｅｄＧｒｏｗｔｈＦｓｄｏｒＢＢｔｏＴｒ６８ｔＭｏｄｅｒｓｔｅｔｏＳｅｖｅｒｅＯＳＳ６０ｕＳＬ６ＳｉｏｎＳ Ｐａｕｌ５．Ｒｏｓｅｎ，ＮｌｃｈｏｌａｓＯＴｓｃａｎｏ，ＤａｎｉｅｌＨｏｌｚｃｌａｗ，ＭａｒｋＡ．Ｒｅｙｎｏｌｄｓ 原载 ＩｎｔＪＰｅｒｉｏｄｏｎｔｉｃｓＲｅｓｔｏｒａｔｉｖｅＤｅｎｔ，２０１１，３１（４）：３３５一３４２．（英文 张海东 译 徐 莉 审 本篇回顾性病例分析观察了５０例联合应用脱钙冻干同种异体骨《「ＯＢＡ）与纯化重组血小板衍生生长因子蛋白ＢＢ《尸ＯＧＦ一日８）治疗牙周骨内缺损（骨下袋）的疗效，并进行了追踪随访。
治疗前的平均附着水平、平均探诊深度分别为７．９士１．６ｍｍ和７．８士１．４ｍｍ。
６个月时，平均附着水平为３．９土１．４ｍｍ较治疗前改善４．１士１．３ｍｍ而平均探诊深度减少到３．０士，．２ｍｍ，较治疗前减小４．８士１．４ｍｍ。
上述临床结果表明ＦＯ日Ａ与户ＯＧ「一Ｂ日的联合应用可以使牙周临床指标发生明显改善。
引言 用于再生治疗的生长因子的发展，使医师保留具有重度骨内病损的能力得到增强。
早期的再生性治疗主要着眼于通过不同类型的自体骨源来修复牙周支持组织，包括新骨，牙骨质，以及新结合到裸 译者单位 北京大学口腔医学院北京市海淀区中关村南大街２号 １０００８１ 露于口腔环境中的牙根上的具有一定功能的牙周韧带。
尽管结果可能呈现出一定的改变，但最大的问题在于获取移植物时不可避免地造成损伤以及自体 骨来源的局限性。
随后的研究主要关注于应用人类骨库的骨、异 体骨和异种骨，作为替代材料金标准的自体骨及骼峭骨髓等。
尽管使用这些替代移植材料减少了对取骨过程中损伤供骨区的担忧，但临床和组织学结果的不一致性却使得医师难以确定何种材料才是最优 １２４！卜ｌｔｌ腔医学继续教丫了能占 选择。
表现出一定骨诱导能力的脱钙冻干同种异体骨（ＤＦＤＢＡ）或无机牛骨基质等，是较为典型的移植材料。
然而，有研究表明，ＤＦＤＢＡ采集和加工中的不同，可以导致包括有效的空间保持能力在内的临床和生物学活性的变异。
此外，无机牛骨基质如不和屏障膜联合应用，在支持人体内的牙周组织再生方面的能力就显得非常有限。
最近，学者们开发出一种高纯化的重组人血小板衍生生长因子ＢＢ（ＰＤＧＦ一ＢＢ），并以合成的日一磷酸三钙（口一ＴＣＰ）标记，用于牙周再生治 疗。
这种联合方法充分利用了高纯度生长因子促进 新骨、牙骨质和牙周膜再生的能力，同时最大程度地发挥了合成移植物的支持能力。
一项多中心、前 瞻性的随机对照研究提供的有力证据表明，这种联合方法在促进组织再生方面较单纯应用口一ＴＣＰ载体更具优势。
除此之外，一项人体组织学研究证明 了这种联合方法可以实现真正的牙周组织再生。
然而，后一篇文献的作者同样也通过组织学研究结果证实，日一ＴＣＰ同样可以促进新骨形成。
另外一些对组织再生的结果进行严格评估的人体组织学研究显示，异种移植物在牙齿周围表现 出有限的骨传导活性，相反，骨移植物单独或与生长因子联合应用，均可获得有效的牙周再生。
与组织学研究相一致的，细胞培养也显示同种异体移植物在人牙周膜成纤维细胞中表现出高度的传导性，且优于同类的异质移植物。
因此，临床应用中对于ＤＦＤＢＡ主要的担忧在于该材料在牙跟瓣下的支撑 力差（易塌陷），进而导致空间保持能力下降的倾向。
一篇近期发表的病例分析显示，将ＦＤＢＡ与 ｒｈＰＤＧＦ一ＢＢ联合应用可实现充分的组织再生。
此 外，体外试验的证据表明，联合生物支架法可支持人牙周膜的附着及伸展。
本回顾性病例分析的目的在于为这种联合方法提供更进一步的临床信息。
２材料和方法 为了统计在本私人诊所中接受了ｒｈＰＤＧＦ一ＢＢ和ＦＤＢＡ联合疗法治疗骨内缺损的患者信息，我们制作了一份回顾性图表。
所有患者均由于牙周及种 植治疗需求就诊于本诊所牙周科。
患者的健康状况良好，且均已在本诊所或其他口腔综合医师、牙周 专科医师处接受了牙周基础治疗。
我们在患者就诊 时对其菌斑控制情况进行持续地评估，直到患者口腔卫生达到良好水平，所有牙位无软垢或仅有微量软垢为止。
部分患者出于防止牙齿过度松动及震颤 中国口腔医学继续教育杂志２０１４年３月第１７卷第２期 的需要，接受了咬合治疗，包括调磨牙冠或松牙固定等。
患者的临床检查包括牙周探诊（ＰＤ）及记录临床附着水平（ＣＡＬ）等。
ＰＤ表示从游离酿缘到牙周袋底的最大距离，而ＣＡＬ则表示釉质牙骨质界，牙冠或充填体边缘到袋底的距离。
所有的测量均使用带有ＵＮＣ标记的Ｗｉｌｌｉａｍｓ探针进行。
患者术前含漱０．１２％氯己定漱口液。
每次测量均使用经校准的巧ｍｍ牙周探诊，并读取最接近的刻度值。
术者之间虽然未进行校准，但他们在处理软组织瓣、牙根面及骨缺损区的方法，以及术后医嘱在原则上是一致的。
行沟内切口，翻全厚瓣，在牙齿之间的骨缺损区行保留眼乳头切口。
彻底清创并以超声及手工器械完成刮治、根面平整。
然后用装有火焰状抛光车针（Ｂｒａｓｓｅｌｅｒ）的高速涡轮钻进行进一步的根面平整。
对于术区的骨突或外生骨优，行骨成形术予以修整，以利于一期缝合。
将蘸有四环素溶液的棉球用力擦拭根面Ｚｍｉｎ，以获取更好的根面平整效果。
把２５０ｍｇ四环素胶囊溶于ｓｍｌ无菌水，便可配制此种溶液。
然后，用无菌水冲洗根面，穿通骨缺损区的骨髓，从而促进手术位点的血供。
随后，用纯化蛋白ＰＤＧＦ一ＢＢ（ｏｓｔｅｏｈｅａｌｔｈ）进行根面处理，同时小心隔湿，防止血液和唾液污染。
在四环素处理根面之前，向微湿润的ＦＤＢＡ （ＬｉｆｅＮｅｔＨｅａｌｔｈ）颗粒中加人足量的纯化ＰＤＧＦ一ＢＢ溶液，以实现二者的重组。
将此材料导人骨缺损区，轻轻加压使其充满或稍稍超过骨缺损区。
把添加了ＰＤＧＦ一ＢＢ的饱和的胶原保护剂放在邻接区移植物的上方，并用单丝线缝合，以达到一期关闭创口。
术后立即给予患者口服阿莫西林１９，并在随后的１周内每天口服２次，每次８７５ｍｇ。
对阿莫西林过敏的患者则在术后第ｌ天给予５００ｍｇ阿奇霉素口服，并在之后连服４ｄ，每天２５０ｍｇ。
术后第１个月，患者每隔１０ｄ复诊１次。
第ｌ次复诊或第２次复诊时即可拆线。
随后，在术后第２个月和第３个月，则可改为隔周复诊ｌ次，直到术后半年。
每次复诊包括菌斑清除，通过抛光的方法去除色素，以及强化口腔卫生指导。
术后３０ｄ内患者通过含漱０．１２％氯己定漱口液的方法辅助进行菌斑控制。
３０ｄ后，则开始每天含漱精油漱口液２次。
应告知患者，在术后最初３０ｄ内不要用牙刷或牙线刺激术区，以保持术区血凝块的稳定。
对于ＰＤ和ＣＡＩＪ的复查在术后６个月后进行。
有２位患者在种植术中翻瓣暴露了牙周再生手术的位点。
，｝，国日腔医学继续教育杂志 １２万 ·中国口腔医学继续教育杂志２０１４年３月第１７卷第２期 ３结果 在本病例分析中，共治疗５０例患者（男性２１例，女性２９例）。
平均年龄为５１．７‘１０．８岁 （年龄２７一７岁）。
治疗前的平均临床附着丧失为７．９士１．６ｎｌｎｌ（６一１４ｒｎｒｎ），平均探诊深度为７．８上１．４ｍｍ（６一１１ｍｍ）。
术后６个月ｆ｛·上，平均临床附着丧失下降到３．９土１．４川ｍ（ｌ一７ｍｍ），附着获得为４．１“１．３ｍｍ。
相似地，平均探诊深度下降到３．０士ｌ．Ｚｍ工ｎ（１一７工ｌｌｒｎ），降低４．８十１．４：ｎｎｌ。
术后６个月观察到的临床附着水平及探诊深度与治疗前相比，差异具有统计学意义（ｔ检验，尸＜０．００１； 表ｌ）。
两例需要再次翻瓣治疗的患者，均观察到确切的、与自身骨组织难以区分的硬组织充填。
图１显，Ｊ；的是其中工例针缺损在几次翻瓣时的骨允填表现。
表１ ＦＯＢＡ结合尸ＯＧＦ治疗骨内袋术前和术后６个月临床指标（平均值） Ｃ沪 ７９＋ ３９士 日Ｄ ３．０士 已Ａ临床附着水平尸Ｏ ＊Ｐ＜。
。
。
０１．配对ｔ检验 探诊深度 ４１士４８士 率！３ ＊１４ 图１。
术前Ｘ线片显示左下尖牙远中重度骨缺损ＣＡＬ和尸Ｏ达ＩＯｍｍｂ在经过翻瓣、刮治和根面平整后暴露病损区此重度骨缺损是一个一壁和二壁骨袋构成的混合壁袋ｃ使用四环素和尸。
断一Ｂ处理根面后与ｐＯＧ「混合的ＦｏＢＡ移植 物被放入骨缺损区，随即覆盖胶原保护剂；ｄ单丝线缝合术区：ｅ术后６个月愈合的情况在磨牙区翻瓣行种植手术时 复查牙周手术术区尸Ｏ为ＺｍｍＣＡＬ为４ｍｍ：ｆ可见骨缺损中有足量的硬组织充填 ４讨论 该病例分析表明，同种异体骨移植材料与ＰＤＧＦ一ＢＢ联合应用可以显著改善重度骨内病损患牙的临床指标。
临床附着的获得及探诊深度的减少均具有统计学意义，且具有临床意义（图２，表ｌ）。
探诊深度减少及临床附着获得不仅有利Ｊ几后续的牙周维护，而且改善了这些重症患牙的预后。
了２６‘卜」司１胜｝冲货继续教台决也 本研究所观察到的大量的骨琐充电现了使川相同治 疗方法的Ｎｅｖｉ，ｌ、等人的结果。
尽管本研究结果与牙周再生相一致，但这种牙周再产ｌ的本质足了！么，仍有待组织学方法的检验。
’Ｊ其他骨移植材料相 比，使用同种异体骨移植材料在引起牙周膜成纤维 细胞的ｓｐｒｅａｄｉｎｇ及附着获得方而的结果更为叮靠，川）ＧＦＢＢ作为币｝，有力的了ｆ夕夕分裂原，，叮以使牙周冉生的可能性进一步增加。
中国口腔医学继续教育杂志２０１４年３月第１７卷第２期· 图２。
术前Ｘ线片显示一位５１岁男性患者的左上第一前磨牙近中面重度骨缺损，ＣＡＬ和尸Ｏ达ＩＯｍｍ；ｂ．暴露骨缺损示一壁与二壁骨袋构成的混合壁袋翻瓣后行刮治、根面平整；ｃ．四环素与尸。
吓处理根面后ＦＤＢＡ一尸。
吓移植物放入骨缺损区ｄ一期缝合，关闭创口ｅ６个月后尸Ｏ和ＣＡＬ均为４ｍｍｆ６个月后Ｘ线片显示骨缺损区内有足量硬组织充填 并可见ＣＡＬ和尸Ｏ的改善 近年来的许多联合应用移植材料与生物因子的 研究都包含了异体移植物或ＤＦＤＢＡ。
支架材料的 选择对最终结果具有显著的影响。
必须考虑的特性 包括空间保持能力、生物相容性、安全性及简易性。
制造商选择的通常是ＦＤＢＡ，而非日一ＴＣＰ，原因 有如下几点。
首先，Ｒｉｄｇｗａｙ等学者的研究结果显示，尽管联合应用日一ＴＣＰ和ＰＤＧＦ一ＢＢ能够实现牙周再生，但这种载体可能具有一定抑制成骨的作用，这说明ＰＤＧＦ一ＢＢ是引起牙周再生的原因。
其次，与异种移植材料相比，同种异体骨作为牙周 膜成纤维细胞支架的能力更强，从而促进了牙周再 生。
再次，ＦＤＢＡ中的矿物成分使其得以有效地维 持支撑起的空间，从而增加了结果的稳定性。
使用ＤＦＤＢＡ还是ＦＤＢＡ是一个艰难的选择。
Ｎｅｖｎｉｓ等人的研究显示，ｒｈＰＤＧＦ一ＢＢ和ＤＦＤＢＡ的联合应用在根分叉部位可引起一定的组织再生，而Ｎｅｉｖｎｓ等人的另一项病例分析显示，ＦＤＢＡ与ｒｈＰＤＧＦ一ＢＢ的联合应用，可维持骨内缺损稳定的成骨作用。
不幸的是，后一项研究的结果并未得到 组织学的证实。
这两种同种异体骨移植材料在促进附着获得和牙周膜成纤维细胞迁移等方面具有相近的作用。
因此，医师对于同种异体移植材料的选择，很大程度上取决于骨缺损的形态能否很好地容纳这些材料，或需要通过支架支撑来获得更好的结果。
结合来看，宽的、容纳能力较差的一壁骨缺损，矿化的移植材料（如ＦＤＢＡ）可以更好地维持空间，因而可作为首选；然而，在根分叉或者容纳能力较好的二壁、三壁骨缺损，ＤＦＤＢＡ则为重点考虑对象。
屏障膜可增加容纳移植材料的能力，但会抑制骨膜产生骨祖细胞，上述策略并不包括这类屏障膜。
最后，尽管这种治疗方法显示出不错的结果，但严格的术后维护，对于从本质上实现临床附着获得是非常重要的。
许多研究显示，采用再生性手段进行治疗的病例，最佳的临床结果只有在实现良好菌斑控制的前提下才能获得。
基于此，应为患者建立一套包括定期复查和全身应用抗生素在内的维护方案。
随着牙周维护的进行及探诊深度的减小，患牙的预后有望得到改善。
中国日腔医学继续教育杂志１２７ 中国口腔医学继续教育杂志２０４１年３月第７１卷第２期 ５结论 本病例分析表明，ｒｈ一ＰＤＧＦ和ＦＤＢＡ的联合应用可以从本质上改善重度牙周病患牙的临床指 标。
我们仍需要更多前瞻性的对照研究来证明该治疗方法与其他手段相比所具有的临床效能，并明确这种再生的组织学本质。
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