滨州医学院烟台附属医院
医务处„2016‟6号各临床科室：
为积极应对可能发生的人感染H7N9禽流感疫情，进一步做好人感染H7N9禽流感医疗救治准备工作，现将国家卫计委《关于印发人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》及《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》下发给你们，请各科室认真组织学习，尽最大努力做到早发现、早报告、早隔离、早诊断，早治疗，减少患者死亡。
附件1：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）附件2:人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识 医务处2016年2月18日 联系电话：47700304770031 1/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 附件
1 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。
早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。
甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。
基因组为分节段单股负链RNA。
依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。
禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。
可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。
该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。
病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学（一）传染源。
目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染 联系电话：47700304770031 2/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 H7N9禽流感病毒高度同源。
传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。
目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。
（二）传播途径。
具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。
（三）高危人群。
在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。
三、发病机制和病理H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。
H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。
个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。
四、临床表现根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一）症状、体征和临床特点。
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。
重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。
常快速 联系电话：47700304770031 3/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
（二）实验室检查。
1.血常规。
白细胞总数一般不高或降低。
重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
2.血生化检查。
多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。
抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。
有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。
（1）核酸检测。
对可疑患者呼吸道标本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。
对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。
有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。
（2）甲型流感病毒抗原检测。
呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。
仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。
（3）病毒分离。
从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
联系电话：47700304770031 4/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 （三）胸部影像学检查。
发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。
重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。
发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。
人感染H7N9禽流感重症患者预后差。
影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。
五、诊断与鉴别诊断（一）诊断。
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
1.流行病学史。
发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（3）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 联系电话：47700304770031 5/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757
1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；
2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；
3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；
4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
易发展为重症的危险因素包括：
1.年龄＞60岁；
2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；
3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；
4.淋巴细胞计数持续降低；
5.CRP、LDH及CK持续增高；
6.胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
（二）鉴别诊断。
应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。
鉴别诊断主要依靠病原学检查。
六、治疗（一）隔离治疗。
对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（二）对症治疗。
可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。
高热者可进行物理降温，或应用解 联系电话：47700304770031 6/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 热药物。
咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。
（三）抗病毒治疗。
应尽早应用抗流感病毒药物。
1.抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。
重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；
B.聚集性流感样病例；C.1周内接触过禽类的流感样病例；
D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；
E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
F.其他不明原因肺炎病例。
（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。
2.神经氨酸酶抑制剂：
（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。
1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者， 联系电话：47700304770031 7/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。
对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。
目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。
（四）中医药辨证论治。
1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
舌红苔薄，脉数滑。
舌红苔薄，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
联系电话：47700304770031 8/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。
舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。
（五）加强支持治疗和预防并发症。
注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。
如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。
对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。
须密切观察病情，监测并预防并发症。
抗 联系电话：47700304770031 9/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症病例的治疗。
具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。
七、医院感染防控严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。
遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。
具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
八、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。
（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 联系电话：47700304770031 10/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。
2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。
联系电话：47700304770031 11/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 附件
2 国家人感染H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：
一、病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。
有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
（一）甲型流感病毒抗原筛查。
优点是简便易行，部分检测试剂可用在诊室或病床旁完成检测，并可在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。
现有甲型流感病毒抗原筛查法的缺点一是敏感性低，试剂间存在较大差异。
既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。
二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。
（二）H7N9核酸检测。
采用realtimeRT-PCR方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。
受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。
对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。
由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原 联系电话：47700304770031 12/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 mRNA含量不同，在标本检测中可能会出现H7检测阳性而N9检测阴性的情况。
因此，在我国目前尚无其它H7亚型流感病毒感染人的情况下，建议可仅检测敏感性较高的H7亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例。
（三）病毒分离。
从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。
（四）特异性抗体检测。
动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
二、胸部影像学检查人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。
影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。
本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。
对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。
X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。
（一）病变早期。
在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。
病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。
片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。
（二）重症肺炎。
胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。
1.片状影像范围超过3个肺野。
2.病变进展迅速，1-2日内肺内病变增加50%以上。
对于重症肺炎患者，根据临床要求每1-2天行胸片检查。
（三）急性呼吸窘迫综合征。
当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合 联系电话：47700304770031 13/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 征（以下简称ARDS）。
1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。
尤其病变范围占整个肺 野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。
2.X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。
3.常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变 影，腹侧为磨玻璃密度影。
此为典型的ARDS表现。
CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。
（四）其他影像表现。
可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气 肿、肺气肿和肺炎等。
三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低 重症病例发生率及病死率的关键。
对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治： 图1有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图 联系电话：47700304770031 14/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 （一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部Ⅹ线平片和（或）肺部CT平扫检查。
（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1.具各PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。
2.不具各PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。
四、重症病例的诊断（一）诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。
疾病易发展为重症的危险因素包括：
1.年龄>60岁；
2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；
3.发病后持续高热（T>39C）3天及3天以上；
4.淋巴细胞计数持续降低；
5.CRP、LDH及CK持续增高；
6.胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
（二）人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准。
人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：
1.Ⅹ线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50%；
2.呼吸困难，呼吸频率>24次/分； 联系电话：47700304770031 15/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757
3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者Sp02<92%；
4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
五、重症病例的治疗对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
（一）氧疗。
患者病情出现下列情况之
一，应进行氧疗：
1.Sp02<92%；
2.平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率>24bpm），呼吸困难或窘迫。
（二）呼吸功能支持。
1.机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分钟）2小时，Sp02仍<=92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。
重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。
在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。
ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。
（1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。
如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。
（2）有创正压通气。
给予患者规范无创通气治疗2小时后，出现下列情况之
一，应及时改行有创正压通气：①氧合指数（0I）仍小于150； 联系电话：47700304770031 16/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 ②呼吸困难或窘迫改善不明显；③影像学检查显示，病变进展迅速。
建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。
鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2）。
肺保护性通气策略为：①小潮气量：6-8mls/kg理想体重；②合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH20）。
在上述措施不能达到满意的氧合水平（Sp02<=92%）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：①肺复张：注意气压伤及对循环的影响。
②俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；③高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；④体外膜氧合（ECMO）。
应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-20cmH20条件下，0I<80mmHg和/或pH<=7.20（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。
联系电话：47700304770031 17/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 图2ARDS呼吸支持治疗 （三）循环支持。
1.加强循环评估，及时发现休克患者。
2.合理使用血管活性药物。
3.有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。
4.在循环稳定的前提下，注意液体平衡。
（四）抗病毒治疗。
争取早期应用，尽量在发病48小时内使用。
重症患者，根据气道分泌物病毒核酸检测结果可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。
（五）糖皮质激素。
不推荐常规应用。
当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。
（六）中医药治疗。
早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药，推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等，推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。
（七）其他治疗。
1.人工器官支持：持续肾脏替代治疗（CRRT）∶女口果患 联系电话：47700304770031 18/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 者出现急性肾损伤，推荐使用CRRT，不推荐使用间歇血液透析。
2.抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗 菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。
3.早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。
（八）重症患者转运与集中救治。
对于重症患者，建议集中在当地具各救治条件的定点医院进行救治。
如医院不具各必要的重症病例救治条件，充分评估转运的风险后，在保障转运安全的基础上，可考虑转到具各良好救治和隔离条件的定点医院进行救治。
六、预后人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57%的患者发展为ARDS。
影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病以及存在肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、妊娠等临床情况等。
老年和肺部有基础疾病的患者，例如肺气肿、肺间质纤维化等疾病，由于肺脏储各能力差，预后较一般人群差。
联系电话：47700304770031 19/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757
附件1：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）附件2:人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识 医务处2016年2月18日 联系电话：47700304770031 1/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 附件
1 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。
早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。
甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。
基因组为分节段单股负链RNA。
依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。
禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。
可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。
该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。
病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学（一）传染源。
目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染 联系电话：47700304770031 2/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 H7N9禽流感病毒高度同源。
传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。
目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。
（二）传播途径。
具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。
（三）高危人群。
在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。
三、发病机制和病理H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。
H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。
个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。
四、临床表现根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一）症状、体征和临床特点。
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。
重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。
常快速 联系电话：47700304770031 3/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
（二）实验室检查。
1.血常规。
白细胞总数一般不高或降低。
重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
2.血生化检查。
多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。
抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。
有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。
（1）核酸检测。
对可疑患者呼吸道标本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。
对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。
有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。
（2）甲型流感病毒抗原检测。
呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。
仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。
（3）病毒分离。
从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
联系电话：47700304770031 4/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 （三）胸部影像学检查。
发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。
重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。
发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。
人感染H7N9禽流感重症患者预后差。
影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。
五、诊断与鉴别诊断（一）诊断。
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
1.流行病学史。
发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（3）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 联系电话：47700304770031 5/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757
1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；
2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；
3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；
4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
易发展为重症的危险因素包括：
1.年龄＞60岁；
2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；
3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；
4.淋巴细胞计数持续降低；
5.CRP、LDH及CK持续增高；
6.胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
（二）鉴别诊断。
应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。
鉴别诊断主要依靠病原学检查。
六、治疗（一）隔离治疗。
对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（二）对症治疗。
可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。
高热者可进行物理降温，或应用解 联系电话：47700304770031 6/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 热药物。
咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。
（三）抗病毒治疗。
应尽早应用抗流感病毒药物。
1.抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。
重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；
B.聚集性流感样病例；C.1周内接触过禽类的流感样病例；
D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；
E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
F.其他不明原因肺炎病例。
（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。
2.神经氨酸酶抑制剂：
（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。
1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者， 联系电话：47700304770031 7/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。
对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。
目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。
（四）中医药辨证论治。
1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
舌红苔薄，脉数滑。
舌红苔薄，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
联系电话：47700304770031 8/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。
舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。
（五）加强支持治疗和预防并发症。
注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。
如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。
对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。
须密切观察病情，监测并预防并发症。
抗 联系电话：47700304770031 9/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症病例的治疗。
具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。
七、医院感染防控严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。
遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。
具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
八、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。
（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 联系电话：47700304770031 10/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。
2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。
联系电话：47700304770031 11/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 附件
2 国家人感染H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：
一、病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。
有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
（一）甲型流感病毒抗原筛查。
优点是简便易行，部分检测试剂可用在诊室或病床旁完成检测，并可在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。
现有甲型流感病毒抗原筛查法的缺点一是敏感性低，试剂间存在较大差异。
既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。
二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。
（二）H7N9核酸检测。
采用realtimeRT-PCR方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。
受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。
对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。
由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原 联系电话：47700304770031 12/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 mRNA含量不同，在标本检测中可能会出现H7检测阳性而N9检测阴性的情况。
因此，在我国目前尚无其它H7亚型流感病毒感染人的情况下，建议可仅检测敏感性较高的H7亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例。
（三）病毒分离。
从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。
（四）特异性抗体检测。
动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
二、胸部影像学检查人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。
影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。
本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。
对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。
X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。
（一）病变早期。
在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。
病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。
片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。
（二）重症肺炎。
胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。
1.片状影像范围超过3个肺野。
2.病变进展迅速，1-2日内肺内病变增加50%以上。
对于重症肺炎患者，根据临床要求每1-2天行胸片检查。
（三）急性呼吸窘迫综合征。
当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合 联系电话：47700304770031 13/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 征（以下简称ARDS）。
1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。
尤其病变范围占整个肺 野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。
2.X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。
3.常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变 影，腹侧为磨玻璃密度影。
此为典型的ARDS表现。
CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。
（四）其他影像表现。
可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气 肿、肺气肿和肺炎等。
三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低 重症病例发生率及病死率的关键。
对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治： 图1有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图 联系电话：47700304770031 14/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 （一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部Ⅹ线平片和（或）肺部CT平扫检查。
（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1.具各PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。
2.不具各PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。
四、重症病例的诊断（一）诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。
疾病易发展为重症的危险因素包括：
1.年龄>60岁；
2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；
3.发病后持续高热（T>39C）3天及3天以上；
4.淋巴细胞计数持续降低；
5.CRP、LDH及CK持续增高；
6.胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
（二）人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准。
人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：
1.Ⅹ线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50%；
2.呼吸困难，呼吸频率>24次/分； 联系电话：47700304770031 15/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757
3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者Sp02<92%；
4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
五、重症病例的治疗对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
（一）氧疗。
患者病情出现下列情况之
一，应进行氧疗：
1.Sp02<92%；
2.平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率>24bpm），呼吸困难或窘迫。
（二）呼吸功能支持。
1.机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分钟）2小时，Sp02仍<=92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。
重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。
在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。
ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。
（1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。
如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。
（2）有创正压通气。
给予患者规范无创通气治疗2小时后，出现下列情况之
一，应及时改行有创正压通气：①氧合指数（0I）仍小于150； 联系电话：47700304770031 16/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 ②呼吸困难或窘迫改善不明显；③影像学检查显示，病变进展迅速。
建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。
鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2）。
肺保护性通气策略为：①小潮气量：6-8mls/kg理想体重；②合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH20）。
在上述措施不能达到满意的氧合水平（Sp02<=92%）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：①肺复张：注意气压伤及对循环的影响。
②俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；③高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；④体外膜氧合（ECMO）。
应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-20cmH20条件下，0I<80mmHg和/或pH<=7.20（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。
联系电话：47700304770031 17/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 图2ARDS呼吸支持治疗 （三）循环支持。
1.加强循环评估，及时发现休克患者。
2.合理使用血管活性药物。
3.有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。
4.在循环稳定的前提下，注意液体平衡。
（四）抗病毒治疗。
争取早期应用，尽量在发病48小时内使用。
重症患者，根据气道分泌物病毒核酸检测结果可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。
（五）糖皮质激素。
不推荐常规应用。
当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。
（六）中医药治疗。
早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药，推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等，推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。
（七）其他治疗。
1.人工器官支持：持续肾脏替代治疗（CRRT）∶女口果患 联系电话：47700304770031 18/19滨医烟台附院医务处联系邮箱：ytfyywc@ 公共QQ群：147529757 者出现急性肾损伤，推荐使用CRRT，不推荐使用间歇血液透析。
2.抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗 菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。
3.早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。
（八）重症患者转运与集中救治。
对于重症患者，建议集中在当地具各救治条件的定点医院进行救治。
如医院不具各必要的重症病例救治条件，充分评估转运的风险后，在保障转运安全的基础上，可考虑转到具各良好救治和隔离条件的定点医院进行救治。
六、预后人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57%的患者发展为ARDS。
影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病以及存在肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、妊娠等临床情况等。
老年和肺部有基础疾病的患者，例如肺气肿、肺间质纤维化等疾病，由于肺脏储各能力差，预后较一般人群差。
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