专注医考精于辅导
目录
第一章呼吸系统...............................................................................................................................4
第一节急性上呼吸道感染..........................................................................................................4
第二节慢性阻塞性肺疾病..........................................................................................................4
第三节慢性肺源性心脏病..........................................................................................................6
第四节支气管哮喘......................................................................................................................8
第五节支气管扩张......................................................................................................................9
第六节肺部感染性疾病............................................................................................................10
第七节肺结核............................................................................................................................11
第八节原发性支气管肺癌........................................................................................................12
第九节气胸................................................................................................................................13
第十节呼吸衰竭........................................................................................................................14 第二章
心血管系统.........................................................................................................................15
第一节心脏骤停........................................................................................................................16
第二节心力衰竭........................................................................................................................18
第三节心律失常........................................................................................................................20
第四节原发性高血压................................................................................................................23
第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病........................................................................................25第六节休克................................................................................................................................29 第三章
消化系统.............................................................................................................................31
第一节消化性溃疡....................................................................................................................31
第二节胃癌................................................................................................................................34
第三节肠梗阻............................................................................................................................34
第四节阑尾炎............................................................................................................................35
第五节结、直肠癌....................................................................................................................37
第六节肝硬化............................................................................................................................38
第七节肝性脑病........................................................................................................................40
第八节肝癌................................................................................................................................40
第九节胆道疾病........................................................................................................................41
第十节胰腺疾病........................................................................................................................42
第十一节消化道出血................................................................................................................44
第十二节腹外疝........................................................................................................................46
第十三节腹部损伤....................................................................................................................47 第四章
泌尿系统.............................................................................................................................48
第一节急性肾小球肾炎............................................................................................................48
第二节肾病综合征....................................................................................................................49
第三节尿路感染........................................................................................................................49
第四节尿石症............................................................................................................................50
第五节急性肾损伤....................................................................................................................50
第六节慢性肾衰竭....................................................................................................................50 第五章
血液系统.............................................................................................................................51
第一节贫血................................................................................................................................51
第二节输血................................................................................................................................52 第
1页共101页 专注医考精于辅导第六章内分泌系统.........................................................................................................................53 第一节
甲状腺功能亢进............................................................................................................53
第二节糖尿病............................................................................................................................56
第三节水、电解质代谢和酸碱平衡失调................................................................................58第七章神经系统.............................................................................................................................62
第一节颅内压增高和脑疝........................................................................................................62
第二节颅骨骨折........................................................................................................................63
第三节脑损伤............................................................................................................................63
第四节癫痫................................................................................................................................64
第八章运动系统.............................................................................................................................64
第一节骨折概述........................................................................................................................64
第二节肱骨髁上骨折................................................................................................................67
第三节桡骨下端骨折................................................................................................................67
第四节股骨颈骨折....................................................................................................................67
第五节脊柱骨折........................................................................................................................68
第六节肩关节脱位....................................................................................................................68
第七节髋关节脱位....................................................................................................................69
第八节手外伤及断肢（指）再植............................................................................................69
第九节劳损性疾病....................................................................................................................70
第九章风湿免疫系统.....................................................................................................................70
第十章女性生殖系统.....................................................................................................................71
第一节女性生殖系统解剖........................................................................................................71
第二节女性生殖系统生理........................................................................................................72
第三节妊娠诊断........................................................................................................................72
第四节正常分娩........................................................................................................................73
第五节正常产褥........................................................................................................................75
第六节病理妊娠........................................................................................................................75
第七节妊娠合并症....................................................................................................................79
第八节分娩期并发症................................................................................................................80
第九节女性生殖器官肿瘤........................................................................................................81
第十节妊娠滋养细胞疾病........................................................................................................82
第十一节计划生育....................................................................................................................82
第十一章儿科疾病.........................................................................................................................84
第一节小儿生长发育................................................................................................................84
第二节儿童保健........................................................................................................................84
第三节营养和营养障碍疾病....................................................................................................85
第四节新生儿与新生儿疾病....................................................................................................87
第五节风湿免疫性疾病............................................................................................................88
第六节感染性疾病....................................................................................................................88
第七节小儿结核病....................................................................................................................90
第八节消化系统疾病................................................................................................................90
第九节呼吸系统疾病................................................................................................................93
第十节心血管系统疾病............................................................................................................93
第十一节神经系统疾病............................................................................................................94 第
2页共101页 第十二章第一节第二节第三节第四节第五节第六节 专注医考精于辅导其他.................................................................................................................................96
无菌术............................................................................................................................96
围手术期处理................................................................................................................96
损伤................................................................................................................................97
急性中毒
急救..............................................................................................................................100 第
3页共101页 第一章呼吸系统 专注医考精于辅导 第一节急性上呼吸道感染
一、临床表现 临床表现有以下类型： （一）普通感冒 为病毒感染引起，俗称“伤风”。
起病较急，主要为鼻部症状，早期主要是喷嚏、鼻塞、流清涕等，后可出现咳嗽、咽干、咽痒。
（二）急性病毒性咽炎和喉炎 急性咽炎表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。
急性喉炎表现为明显声嘶、讲话困难，可有发热、咽痛或咳嗽。
查体见喉部充血、水肿。
（三）急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒A引起，好发于夏季，多见于儿童。
表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。
查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。
（四）急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。
表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。
病程4～6天，多发于夏季，儿童多见。
（五）急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌。
咽痛明显、伴发热、畏寒。
查体见咽部充血、扁桃体肿大、充血。
二、治疗 由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。
随堂练习
1.【单选题】以下不属于急性上呼吸道感染的是
A.支气管炎
B.病毒性咽峡炎
C.咽扁桃体炎
D.急性喉炎
1.【答案】
A。
解析：急性上呼吸道感染包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽 峡炎、咽结膜热、细菌性咽扁桃体炎。
第二节慢性阻塞性肺疾病
一、临床表现 第4页共101页 （一）症状 专注医考精于辅导
（1）慢性咳嗽咳痰：常晨间咳嗽明显，可伴有白色粘液或浆液性泡沫性痰，可有脓性痰，偶有血丝。
（2）气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。
（3）喘息和胸闷：重症或急性加重时出现。
（二）体征
（1）视诊：桶状胸，呼吸变浅，频率增快。
（2）触诊：双侧语颤减弱。
（3）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
（4）听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
二、肺功能检查
1.FEV1/FVC（一秒钟用力呼气容积/用力肺活量）：是评价气流受限的敏感指标；使用
支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.70（正常值为0.80）可确诊为持续气流受限。
2.FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）：是评价COPD严重程度的良好指标。
1级（轻度）：FEV1%pred≥80%；2级（中度）：50%≤FEV1%pred＜80%；3级（重度）：30%≤FEV1%pred＜50%；4级（极重度）：FEV1%pred＜30%。
三、并发症
1.慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，其症状加重，表现为低氧血症和（或）高碳酸血症。
2.自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
通过X线检查可确诊。
3.慢性肺心病由于COPD肺疾病引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
四、鉴别诊断 （一）支气管哮喘 部分哮喘患者以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。
对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。
（二）肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。
痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
（三）支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。
有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。
痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。
（四）支气管扩张 第5页共101页 专注医考精于辅导 典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。
X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨螺旋CT检查可确定诊断。
（五）特发性肺纤维化 临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。
仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。
血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。
高分辨螺旋CT检查有助诊断。
（六）其他引起劳力性气促的疾病 如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等。
五、治疗 （一）稳定期治疗
（1）戒烟，脱离污染环境。
（2）支气管舒张药：β2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类。
（3）祛痰药、糖皮质激素。
（二）急性加重期治疗
（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
（2）支气管舒张药：同稳定期。
（3）吸氧：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度28～30%；吸氧浓度（%）=21＋4×氧流量。
（4）抗生素＋糖皮质激素。
随堂练习
1.【单选题】吴先生，72岁，慢性阻塞性肺气肿病史20多年，今日傍晚进餐时一米粒呛入气管引起剧烈咳嗽，突然呼吸困难，右胸刺痛，逐渐加重。
最可能是发生了
A.自发性气胸
B.心肌梗死
C.胸腔积液
D.支气管阻塞
2.【多选题】不属于COPD体征的是
A.呼吸音减弱吸气延长
B.呼吸变深
C.语颤增加
D.叩诊过清音
1.【答案】
A。
解析：突发的呼吸困难，右胸刺痛可以看出来是自发性气胸。
2.【答案】ABC。
解析：①视诊桶状胸，呼吸变浅，频率增快；②触诊双侧语音震颤减弱；③叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；④听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
第三节慢性肺源性心脏病
一、临床表现 第6页共101页 （一）肺、心功能代偿期 专注医考精于辅导 慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。
体检可有明显肺气肿征。
三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动多提示有右心室肥大。
（二）肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭：呼吸困难症状加重，夜间为甚，常有头晕、头痛甚至精神恍惚等表现。
右心衰竭：心悸、恶心、呕吐。
肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
二、辅助检查
1.X线右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室增大征，心尖上翘；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。
2.心电图检查电轴右偏；重度顺钟向转位；肺型P波，P波高耸呈尖峰型。
3.超声心动图右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。
三、治疗 （一）慢性肺源性心脏病治疗
1.控制感染是急性加重期的关键治疗。
2.氧疗在保持呼吸道通畅的前提下，纠正缺氧和CO2潴留。
3.利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用。
4.强心剂选择作用快、排泄快的洋地黄类药物。
适应症：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心衰患者。
5.血管扩张剂。
（二）并发症防治
1.肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因，应积极防治，检查首选血气分析。
2.心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
一般心律失常在经过控制感染，纠正缺氧，酸碱平衡等紊乱后，心率失常可自行消失。
随堂练习
1.【单选题】慢性肺心病最常见的心律失常的表现是
A.房颤
B.室性心动过速
C.房性早搏和室上性心动过速
D.室性早搏
2.【单选题】治疗肺心病心力衰竭的首要措施是
A.卧床休息、低盐饮食
B.积极控制感染和改善呼吸功能
C.使用小剂量作用缓和的利尿剂
D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷
1.【答案】
C。
解析：慢性肺心病最常见的心律失常是房性早搏和室上性心动过速，其 中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
2.【答案】
B。
解析：肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能 得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。
第
7页共101页 第四节支气管哮喘 专注医考精于辅导
一、概述 支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因子呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。
二、临床特点
1.症状
（1）典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。
严重时伴有端坐呼吸、发绀。
在夜间及凌晨发作和加重是支气管哮喘的特征之
一。
（2）咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘。
（3）哮喘持续状态：哮喘持续24小时以上治疗不易缓解者。
2.体征
（1）典型体征：发作时，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
（2）严重哮喘发作：哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。
三、辅助检查
1.痰液检查痰涂片可见较多嗜酸粒细胞。
2.肺功能检查
（1）支气管激发试验（BPT）：用于测定气道高反应性。
常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，如FEV1下降≥20％，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。
（2）支气管舒张试验（BDT）：用于测定气道的可逆性改变。
常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林，如吸入舒张剂20分后测定FEV1较用药前增加≥12％，且绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
（3）PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降。
若昼夜PEF变异率≥20％，提示存在可逆性的气道改变。
四、哮喘的治疗
1.脱离变应原是防治哮喘最有效的方法
2.缓解哮喘发作的支气管舒张药物
（1）β2受体激动剂是急性发作的首选药：沙丁胺醇。
（2）茶碱类：氨茶碱、喘定（副作用多）。
（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。
3.抗炎药物
（1）激素类抗炎药：糖皮质激素（目前控制哮喘最有效的药物）。
（2）非激素类抗炎药：扎鲁司特、孟鲁斯特（顺尔宁），作用机制：拮抗白三烯受体。
4.预防哮喘的药物色甘酸钠：稳定肥大细胞膜，用于哮喘的预防。
第8页共101页 专注医考精于辅导 随堂练习
1.【单选题】支气管哮喘本质是
A.气道慢性炎症
B.气道高反应性
C.可逆性气流受限
D.不完全可逆的气流受限
2.【多选题】重症支气管哮喘的处理是：
A.吸氧
B.输液
C.糖皮质激素运用
D.氨茶碱的应用
1.【答案】
A。
解析：支气哮喘的本质是一种气道慢性炎症。
2.【答案】ABCD。
解析：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素。
重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗（无创机械通气或有创机械通气）。
茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。
低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
第五节支气管扩张
一、临床表现 （一）症状 本病的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。
1.慢性咳嗽、大量脓痰咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多，痰液静置有分层现象。
2.反复咯血有些患者仅有反复咯血，不易发生感染，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其病变多位于引流良好的上叶支气管。
3.反复肺部感染主要表现为同一部位反复发生肺炎并迁延不愈。
4.慢性感染中毒症状可出现低热、乏力、食欲减退、消瘦 （二）体征 病变早期或干性支气管扩张常无异常肺部体征。
病变重或继发感染时常胸下部或背部闻及较粗的湿啰音，其部位较为固定、持久、局限，部分患者有杵状指（趾）。
二、检查
1.胸片“双轨征”为柱状扩张的典型X线表现；卷发样阴影为支气管囊状扩张的典型X线表现。
2.支气管造影患者出现咯血时，禁止使用。
3.胸部CT显示管壁增厚的柱状扩张或囊状扩张改变。
4.高分辨率CT（HRCT）能显示肺内细微结构，基本取代支气管造影，成为确诊支气管扩张的首选检查方法。
第9页共101页
三、治疗 专注医考精于辅导
1.治疗基础疾病：对活动性肺结核伴支扩应抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。
2.控制感染：是急性感染期的主要治疗措施。
3.改善气流受限：使用支气管舒张剂，可改善气流受限，并帮助清除分泌物。
4.清除气道分泌物：使用化痰药物和肺部物理治疗，均有助于清除气道分泌物。
5.咯血：可给予垂体后叶素，若出血量大，经内科治疗无效，可行介入栓塞治疗或手术治疗。
6.外科治疗：对于反复呼吸道急性感染或者大咯血，经内科治疗无效的可考虑进行手术治疗。
随堂练习
1.支气管扩张症患者发生大咯血时，首选的治疗药物是
A.鱼精蛋白
B.凝血酶
C.生长抑素
D.垂体加压素
2.支气管扩张常见痰液性状为
A.砖红色胶冻状痰
B.粉红色泡沫痰
C.铁锈色痰
D.黄绿色脓痰，久置分层
1.【答案】
D。
解析：垂体后叶素是具有强烈的血管收缩作用。
大咯血时以
10U于 20～40ml液体中静脉推注，继以10～20U静脉滴注，每天用量可为20～60U。
对大咯血， 通常主张12～24h连续用药，避免仅单次大剂量用药，有效后逐渐减量。
2.【答案】
D。
解析：支气管扩张痰液特点是黄绿色脓痰，久置分层。
第六节肺部感染性疾病
一、分类 肺部感染性疾病按患病环境可分为：
（1）社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
（常见致病菌是肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。
）
（2）医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。
最常见的病原体为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌多见。
（无感染高危因素的最常见病原体为肺炎链球菌，有高危因素的最常见病原体为金黄色葡萄球菌）
二、肺炎链球菌肺炎
1.病因和发病机制肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。
肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。
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2.病理病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。
当病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主时，又称作大叶性肺炎。
3.临床表现患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。
（1）症状：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。
起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，可有患侧胸部疼痛。
痰少，可带血或呈铁锈色；
（2）体征：患者呈急性热病容。
肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。
重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。
随堂练习
1.【单选题】医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是
A.革兰阳性球菌
B.病毒
C.厌氧菌
D.革兰阴性杆菌
2.【单选题】患者，女38岁。
三天前受凉出现寒战高热、伴有咳脓性痰，出现右侧胸痛，急性病容，心率100次/分，血白细胞11.0×109/L。
该患者最可能的诊断是
A.肺炎链球菌肺炎
B.干酪性肺炎
C.葡萄球菌肺炎
D.肺炎衣原体肺炎
1.【答案】
D。
解析：医院获得性细菌性肺炎常为多种致病菌所致，革兰氏阴性杆菌是主要致病菌(55～85%)，其中以铜绿假单胞菌最为常见。
金黄色葡萄球菌尤其是耐苯唑青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)占20～30%，也是重要的致病菌；40～60%的病例存在多种致病菌。
2.【答案】
A。
解析：肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺实质性炎症。
通常起病急骤，以高热，寒战，咳嗽，血痰及胸痛为特征。
第七节肺结核
一、临床表现
1.症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。
肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。
肾结核--低热、盗汗，尿血。
2.体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。
二、分型
1.原发性肺结核（Ⅰ型）：多见于少年儿童。
2.血行播散性肺结核（Ⅱ型）：最常合并结核性脑膜炎；急性血播是临床表现最严重的类型。
X线胸片和CT检查可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影（特点）。
3.继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。
（1）浸润性肺结核（Ⅲ型）：为成人继发性肺结核最常见的类型； 第11页共101页 专注医考精于辅导
（2）干酪样肺炎；
（3）空洞型肺结核；
（4）慢性纤维空洞型肺结核：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；
（5）结核球：常伴有卫星灶。
4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）。
5.肺外结核（Ⅴ型）：如肾结核、肠结核等。
6.菌阴性肺结核。
三、治疗和预防
1.治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。
“联合”是为了提高疗效，防止耐药。
2.控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。
随堂练习
1.【单选题】早期发现肺结核的主要方法是：
A.痰结核菌检查
B.血沉
C.胸部X线
D.临床表现
2.患者，男，22岁，持续低热、盗汗1个月，咳嗽，痰中带有血丝，应考虑
A.肺癌
B.肺气肿
C.肺结核
D.肺炎
1.【答案】
C。
解析：X线胸片是早期诊断肺结核十分有用的辅助方法，典型X线改变有诊断价值。
2.【答案】
C。
解析：肺结核患者起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
第八节原发性支气管肺癌
一、临床表现
1.早期肺癌：最突出的表现刺激性咳嗽、痰中带血点。
另外，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
早期周围型肺癌可没有任何症状，多发现于胸部Ｘ线检查时。
2.晚期肺癌
（1）压迫或侵犯膈神经：膈肌麻痹。
（2）压迫喉返神经：声音嘶哑。
（3）压迫上腔静脉：颈面部静脉怒张。
皮下组织水肿，上肢静脉压升高，甚至出现晕厥。
（4）侵犯胸膜：可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液时可以引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛。
（5）癌肿侵入纵隔，压迫食管：可引起吞咽困难。
（6）压迫交感神经：Horner综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、同侧额部和胸壁无汗）。
第12页共101页 专注医考精于辅导
（7）肺癌发生血行转移侵入不同器官而产生不同症状。
若肺癌发生淋巴转移，可出现 体表淋巴结肿大。
另外，少数癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如 肺性肥大性骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing
综合征、重症肌无力、 男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等，这些症状在切除肺癌后可能消失。
随堂练习
1.男性，55岁，干咳已3周，曾用复方新诺明及止咳祛痰药1周，治疗无效，X线检 查发现右肺门旁一类圆形阴影，疑为肺癌，下列方法中应首选哪种方法进一步检查：
A.经皮肺穿刺活组织检查
B.放射性核素肺扫描
C.痰液脱落细胞学检查
D.血沉
2.肺癌的早期临床表现有：
A.可无任何症状，胸部
X线检查被发现
B.刺激性咳嗽
C.咳血痰，痰中带血丝
D.声音嘶哑
1.【答案】
C。
解析：疑似肺癌患者应首选痰液脱落细胞学检查。
2.【答案】ABC。
解析：声音嘶哑、血性胸水为晚期肺癌的临床表现。
第九节
气胸
一、分类 依据胸腔内的压力可以将气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。
1.闭合性气胸：常常是自发性气胸，也称为单纯性气胸。
胸膜腔内的含气量的多少决定患侧肺萎陷的程度。
2.开放性气胸：胸壁外伤破损，外界空气经胸壁伤口缺损处，随着呼吸自由进出胸腔，胸膜腔内压几乎等于大气压。
3.张力性气胸：气管、支气管及肺损伤处或者胸壁伤口处形成单向瓣膜，气体只能进不能出，所以胸膜腔内的压力在不断上升。
二、临床表现
1.症状：与含气量有关，含气量少可以没有什么症状，或者出现轻微的胸痛和气短。
积气量多可以出现严重的呼吸困难或者紫绀。
张力性气胸患者表情紧张、胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗淋漓、脉速甚至意识不清、窒息等。
2.体征：大量气胸时，气管、纵隔向健侧移位，患侧胸腔隆起。
呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓音，心或者肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或者消失。
开放性气胸伤口可闻及伤口处有气体进出的声音，同时在吸气时纵隔移向健侧，呼气时纵隔移向患侧称为纵隔扑动。
张力性气胸患侧肺完全被压缩，气管和纵隔向健侧移位，腔静脉回流受阻，心率快、血压低、颈静脉怒张。
三、诊断 第13页共101页 专注医考精于辅导 患者起病前可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，也可在正常活动或安静休息时发生。
起病一般急骤，突感一侧、偶有双侧胸痛，短暂的针刺样或刀割样，继之胸闷和呼吸困难，可因气体刺激胸膜发生刺激性咳嗽。
其症状表现可与有无肺内原有疾病及原有肺功能状态有关；与气胸发生的速度有关；症状与胸膜腔内积气引起的压力大小有关。
X线或CT显示气胸线是确诊依据，X线可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
若病情危急，不能搬运进行X线检查的，可以进行诊断性穿刺，如抽出气体，可证实气胸的类别。
四、治疗 气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。
部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压帮助患肺复张，少数患者需手术治疗。
1.保守治疗
（1）少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理，酌情予镇静、镇痛等药物
（2）大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。
部分患者需要手术治疗。
2.手术治疗经内科治疗无效的气胸应该手术治疗，主要适应于开放性气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。
3.开放性气胸的急救处理
（1）清创、缝合胸壁伤口；阻断空气进入胸腔的通路，缓解呼吸困难症状；
（2）给氧，补充血容量，纠正休克；
（3）尽快做胸腔闭式引流；避免发生张力性气胸，促进肺尽快复张；
（4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术；
（5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。
4.张力性气胸的急救处理张力性气胸是可迅速致死的危急重症，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，如果没有抽气设备，可用粗针头迅速刺入胸膜腔，使张力性气胸转换为开放性气胸，以达到暂时减压的目的。
后期再做处理 随堂练习
1.【单选题】张力性气胸最确切的诊断依据是
A.胸膜腔穿刺抽出高压气体
B.胸部X线示患侧肺完全萎缩
C.患侧呼吸音消失
D.广泛而严重的皮下气肿
2.【单选题】张力性气胸时首要的急救处理措施是
A.气管插管辅助呼吸
B.输血、补液抗休克
C.立即排气、降低胸膜腔内压力
D.剖胸探查
1.【答案】
A。
解析：张力性气胸发生时，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，所 以胸膜腔穿刺抽出高压气体为其诊断依据。
故本题选
A。
2.【答案】
C。
解析：张力性气胸最重要的是排气减压。
第14页共101页 第十节呼吸衰竭 专注医考精于辅导
一、临床表现
1.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。
2.发绀是缺氧的典型表现。
3.精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。
如合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠，以至呼吸骤停。
4.循环系统表现多数患者有心动过速。
5.消化和泌尿系统表现严重呼吸衰竭患者可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高。
二、治疗
1.保持呼吸道通畅：对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治 疗措施
2.氧疗：对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，则需要低浓度给氧，保证 PaO2≥60mmHg
或SaO2≥90%。
Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度（＞35%）给氧可以迅速缓解 低氧血症而不会引起CO2潴留； 对于伴有高碳酸血症的急性呼衰（Ⅱ型呼衰），需低浓度吸氧（＜35%）。
原因：二氧 化碳潴留严重，只能低氧刺激。
3.增加通气量、改善CO2潴留，绝对禁止使用抑制呼吸的药物，如可待因。
（1）呼吸兴奋剂：慢性呼吸衰竭患者可应用呼吸兴奋剂，以通过刺激颈动脉体和主动 脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。
主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足 引起的呼吸衰竭，以肺换气功能障碍为主导致的呼吸衰竭，不宜使用。
（2）机械通气：根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。
4.病因治疗。
5.—般支持疗法：纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。
随堂练习
1.【单选题】慢性呼吸衰竭患者，吸氧
2小时后，出现呼吸变浅、暂停，首选的治疗 措施是
A.使用皮质激素
B.使用人工呼吸机
C.广谱抗生素加大剂量
D.使用呼吸兴奋剂
1.【答案】
D。
解析：患者吸氧后出现呼吸变浅、暂停，考虑为呼吸抑制。
呼吸兴奋剂 能提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，在呼吸中枢处于抑制状态时兴奋作用尤为明显。
2.【单选题】I
型呼吸衰竭是指
A.PaO2＞60mmHg；PaCO2＞50mmHg
B.PaO2＞60mmHg；PaCO2＜50mmHg
C.PaO2＞70mmHg；PaCO2＜55mmHg
D.PaO2＜60mmHg；PaCO2＜45mmHg
2.【答案】
D。
解析：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从 而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。
临床表现为呼吸困难、发绀等。
第
15页共101页 专注医考精于辅导 Ⅰ型：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常）。
Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）。
第二章心血管系统 第一节心脏骤停
一、临床表现 心源性猝死的临床经过可分为四个时期：
1.前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。
2.终末事件期：指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。
可出现严重胸痛、呼吸困难、突发眩晕等。
3.心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。
4.生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始时间。
心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经过数分钟过渡到生物学死亡。
二、心脏骤停的处理及疗效判断 心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。
（一）识别心脏骤停 突发意识丧失，伴大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤
停的主要诊断标准。
检查大动脉搏动时间不超过10秒。
（二）呼救 不延缓心肺复苏同时呼救取得支援。
（三）初级心肺复苏 其主要措施包括胸外按压（C）、开通气道（A）、人工呼吸和（B）。
1.胸外按压患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在其旁。
若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。
胸外按压的部位是胸骨下半部，双乳头之间。
用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致。
按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。
按压频率为100～120次/分；成人按压胸骨的幅度为5～6cm，儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（儿童约5cm，婴儿约4cm）。
尽可能减少胸外按压的中断，若中断也应将中断控制在10秒内。
胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。
2.开通气道保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开放气道。
第16页共101页 专注医考精于辅导
3.人工呼吸开放气道后，首先进行2次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。
按压通气比为30∶
2。
（四）高级心肺复苏 主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。
1.通气与氧供。
2.电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是室颤。
终止室颤最有效的方法是电除颤。
最常用的电极片位置是指胸骨电极片置于胸骨右缘第2肋间，心尖电极片放在左胸壁心尖部。
双相波电除颤可以选择150～200J，单相波电除颤应选择360J。
3.药物治疗
（1）肾上腺素是CPR的首选药物；
（2）血管加压素：急救中可用于替代肾上腺素；
（3）利多卡因：治疗室性心律失常，尤其是室性期前收缩或阵发性室性心动过速；
（4）胺碘酮：室颤或无脉室速对电除颤、CPR或血管加压药无效，可考虑应用。
三、复苏后处理
1.原发致心脏骤停疾患的治疗仔细寻找引起心脏骤停的原因，及时处理。
2.维持有效循环对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。
3.维持呼吸自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。
4.防治脑缺氧和脑水肿亦称脑复苏。
脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。
主要措施包括降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗和促进早期脑血流灌注。
5.防治急性肾衰竭注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害药物。
6.其他及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。
随堂练习
1.【单选题】心肺复苏用药通常首选
A.肾上腺素
B.利多卡因
C.阿托品
D.异丙肾上腺素
2.【多选题】关于胸外心脏按压的叙述，正确的是
A.病人平卧在硬板床上
B.按压部位在胸骨下1/2处
C.按压时应使胸下陷2～3cmD.按压与松开的时间比为1∶11.【答案】
A。
解析：心肺复苏用药通常首选药是盐酸肾上腺素。
2.【答案】AD。
解析：胸外心脏按压要确保患者仰卧于平地上或用胸外按压板垫于其肩背下，急救者可采用跪式或踏脚凳等不同体位，将一只手的掌根放在患者胸部的中央、 第17页共101页 专注医考精于辅导 胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处，将另一只手的掌根置于第一只手上。
手指不接触胸壁。
按压时双肘需伸直，垂直向下用力按压，成人按压频率为至少100次/分，下压深度至少为5cm，每次按压之后应让胸廓完全恢复。
按压时间与放松时间各占50%左右，放松时掌根部不能离开胸壁，以免按压点移位。
第二节心力衰竭
一、基本病因及诱因 （一）基本病因
1.原发性心肌损害（内因）
（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一；
（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见；
（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。
2.心脏负荷过重（外因）
（1）压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；
（2）容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液返流；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等心脏的容量负荷也必然增加。
（二）心衰诱因
（1）感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；
（2）心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭重要的因素；
（3）血容量增加：如摄入纳盐过多，静脉输入液体过多、过快等；
（4）其他：劳累或情绪激动、治疗不当等。
二、慢性心力衰竭 （一）临床表现
1.慢性左心衰竭以肺淤血及心排血量减少表现为主。
（1）症状1）呼吸困难：①劳力性呼吸困难，是最早出现的症状；②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸；④急性肺水肿，为急性左心衰最严重的临床表现。
2）咳嗽、咳痰、咯血。
白色浆液性泡沫状痰为其特点。
3）乏力、疲倦、头昏、心慌。
4）少尿及肾功能损害症状。
少尿，血尿素氮、肌酐升高等。
（2）体征肺部湿性啰音，可从局限于肺底直至全肺；心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
脉搏表现为交替脉。
2.慢性右心衰竭以体循环淤血的表现为主。
（1）症状1）消化道症状，胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见 第18页共101页 专注医考精于辅导 的症状。
2）呼吸困难。
（2）体征1）水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，为对称性可压陷性。
胸腔积液更多 见于全心衰时。
2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流 征阳性是特征性体征。
3）肝大：肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄 疸及大量腹水。
4）心脏体征：可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
3.全心衰竭既有左心衰的表现又有右心衰的表现。
继发左心衰的右心衰发生后，由于右心排血量 减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
（二）治疗 心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，
改善长期预后，降低病死率和住院率。
1.一般治疗
（1）生活方式管理：包括患者教育，体重管理和饮食管理；
（2）休息与活动：鼓励病情稳定的心衰患者主动运动；
（3）病因治疗：包括病因治疗和消除诱因。
2.药物治疗
（1）利尿剂：改善症状的基石，是唯一能够控制体液潴留的药物，有袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂三种；
（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物有卡托普利、贝那普利等；②血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：常用坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等；
（3）β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔等；
（4）正性肌力药：洋地黄类药物。
常用制剂为地高辛、毛花苷
C、毒毛花苷K等。
3.非药物治疗
（1）心脏再同步化治疗；
（2）左室辅助装置；
（3）心脏移植。
（三）洋地黄
1.药理作用：①正性肌力作用；②负性传导作用：③迷走神经兴奋作用。
2.洋地黄制剂的选择：常用制剂为地高辛（口服片剂）、毛花苷C（静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时）、毒毛花苷K等。
3.应用洋地黄的适应证：对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。
这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。
4.不宜应用的情况：a.预激综合征合并心房颤动；b.二度或高度房室传导阻滞；c.病态窦房结综合征，特别是老年人；d.单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；e.单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；f.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。
5.洋地黄中毒及其处理①影响洋地黄中毒的因素：心肌在缺血、缺氧；低血钾；肾功能不全；胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及奎尼丁等。
第19页共101页 专注医考精于辅导 ②洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩。
洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等。
③洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。
对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。
电复律一般禁用，因易致心室颤动。
有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。
三、急性左心衰竭 （一）临床表现 最常见的为急性肺水肿。
突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。
极重者可因脑缺氧而致神志模糊。
听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音。
（二）治疗
1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2.吸氧：立即高流量鼻管给氧。
3.吗啡：静脉缓注镇静，减少躁动所带来的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能。
4.快速利尿：呋塞米静注。
5.血管扩张剂。
硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。
硝普钠为动、静脉血管扩张剂。
6.洋地黄类药物。
7.氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。
对于未鉴别的支气管哮喘和心源性哮喘患者可先用氨茶碱缓解呼吸困难。
随堂练习
1.【单选题】急性肺水肿最有特征性的表现是
A.中度呼吸困难
B.咳大量粉红色泡沫样痰
C.两肺布满湿性罗音
D.剧烈咳嗽
2.【多选题】洋地黄中毒表现有：
A.恶心呕吐
B.心律失常
C.头痛头晕
D.黄视绿视
1.【答案】
B。
解析：咳大量粉红色泡沫样痰是急性肺水肿最有特征性的表现。
2.【答案】ABCD。
解析：①胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀。
②中枢神经系统症状 如头痛、眩晕，视力模糊，黄视等。
③各类心律失常，常见为室性期前收缩，多表现为
二 联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。
第三节
心律失常
一、心率失常分类 （一）冲动形成异常 第20页共101页 专注医考精于辅导
1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。
2.异位心律失常
（1）被动性异位心率：①房性逸搏及房性逸搏心率；②交界区逸搏及交界区逸搏心率；③室性逸搏及室性逸搏心率。
（2）主动性异位心率：①期前收缩；②阵发性心动过速；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
（二）冲动传导异常
1.生理性：干扰及干扰性房室分离；
2.病理性：
（1）心脏传导阻滞：①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④束支或分支阻滞或室内阻滞；
（2）折返性心率：阵发性心动过速；
（3）房室间传导途径异常：预激综合征。
二、阵发性室上性心动过速 （一）临床表现 心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不
一。
症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。
体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。
（二）治疗
1.迷走神经刺激法如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。
①颈动脉窦按摩（切勿双侧同时按摩）；②Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）；③诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止。
2.药物治疗①腺苷与钙通道阻滞剂：首选治疗药物为腺苷，起效迅速。
如腺苷无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓；②直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。
但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。
三、房颤 （一）临床表现 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。
心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。
心室率不快时，患者可无症状。
房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。
栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。
心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。
当心室率快时可发生脉短绌。
（二）心电图检查 心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的形态各异的f波；频率约350～600次/分；②心室率极不规则，心率100～160次/分；③QRS波群形态通常正常，当 第21页共101页 心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
专注医考精于辅导 （三）治疗
1.急性心房颤动最初治疗的目标是减慢快速的心室率。
静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，经以上处理后，房颤常在24～48小时内自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。
胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的药物。
药物复律无效时，可改用电复律。
如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。
2.预防栓塞并发症口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。
房颤持续不超过24h，复律前无需作抗凝治疗。
否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。
四、房室传导阻滞 （一）临床表现
1.一度房室阻滞：患者通常无症状。
一度房室阻滞听诊时，因PR间期延长，第一心音强度减弱。
心电图：每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20s。
2.二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏。
（1）二度I型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。
心电图：①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室；②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。
心电图：心房冲动传导突然阻滞但PR间期恒定不变。
3.三度（完全性）房室阻滞：可出现疲倦、乏力、晕厥、心绞痛等。
三度房室阻滞间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）。
心电图：全部心房冲动均不能传导至心室：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方 （二）治疗 一度房室阻滞与二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者无需特殊治疗。
二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征（当第
一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征（阿-斯综合征），严重者可致猝死。
）发作者，应给予起搏治疗。
对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
有下列情况者需行永久性起搏器治疗：①出现症状性心动过缓或继发室性心律失常；②必须使用导致心动过缓的药物；③心室停搏≥3秒（房颤时心室停搏≥5秒），或清醒时逸搏心律≤40次/分，或逸搏心律起搏点在房室结以下；④射频消融或心脏手术等导致的不可逆损害。
随堂练习
1.【单选题】心室颤动的脉搏特征是
B.慢而规则
C.快而不规则
D.测不到 第22页共101页 专注医考精于辅导
2.【多选题】心房颤动简称房颤，该病治疗原则有
A.恢复窦性心律
B.防止血栓形成
C.防止脑卒中
D.严禁使用β受体阻滞剂
1.【答案】
D。
解析：室颤时，心脏杂乱无章的收缩，舒张。
不能有效的血液排到血管、 引起动脉搏动，表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大，甚至死亡。
查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到。
2.【答案】ABC。
解析：房颤的治疗中如果可以恢复窦性心律，应尽快恢复窦性心律， 另外房颤可导致血栓形成，导致脑卒中，所以应进行预防。
第四节
原发性高血压
一、概念 目前，我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
二、高血压的分级 正常血压：收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg；正常高值：收缩压120～139mmHg，舒张压80～89mmHg；1级高血压（轻度）：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg；2级高血压（中度）：收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg；3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。
（注意：当收缩压和舒张压分属于不同分级时以较高的级别作为标准）
三、高血压的危险分层 1级高血压：无危险因素为低危，1～2个危险因素为中危，3个及以上危险因素或靶器官损害为高危，有并发症或合并糖尿病为极高危。
2级高血压：无危险因素为中危，1～2个危险因素为中危，3个及以上危险因素或靶器官损害为高危，有并发症或合并糖尿病为极高危。
3级高血压：无危险因素为高危，1～2个危险因素为极高危，3个及以上危险因素或靶器官损害为极高危，有并发症或合并糖尿病为极高危。
1.危险因素
（1）高血压；
（2）年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；
（3）吸烟；
（4）血脂异常，胆固醇＞5.7mmol/L或LDL＞3.3mmol/L或HDL＜1mmol/L；
（5）糖耐量受损；
（6）腹型肥胖：腹围男性≥90cm，女性≥85cm或体重指数＞28；
（7）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男＜55岁，女＜65；
（8）同型半胱氨酸≥10μmol/L。
2.靶器官损害 第23页共101页 专注医考精于辅导
（1）左心室肥厚（心电图或超声心动图提示）；
（2）颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚≥0.9mm或颈动脉超声证实有斑块；
（3）血清肌酐水平轻度升高：男性115～133μmol／L（1.3～1.5mg/dl）、女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）；
（4）微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
3.并发症
（1）脑血管疾病：缺血性卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作；
（2）心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠脉血运重建，心力衰竭；
（3）肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损（血清肌酐：男性＞133μmol/L，女性＞124μmol/L），蛋白尿（＞300mg/24h）；
（4）外周动脉疾病：血管闭塞及夹层；
（5）高血压性视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿；
（6）糖尿病。
四、并发症
1.脑：长期高血压，由于脑部小动脉微动脉瘤的形成及脑动脉粥样硬化的产生，并发急性脑血管病。
高血压脑病。
脑血管病（脑出血，脑血栓形成，腔隙性脑梗死，短暂性脑缺血发作）是最严重的并发症。
2.心：高血压增加心脏压力负荷，可导致心力衰竭，部分患者并发冠心病可出现心绞痛、心梗、心衰及猝死。
3.肾：高血压可导致肾动脉粥样硬化、肾硬化等肾脏病变。
进展出现蛋白尿、肾功减退。
4.大血管：主动脉夹层。
五、治疗 （一）治疗原则
1.治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者。
①减轻体重：BMI＜24kg/m2；②减少钠盐摄入：每日食盐量以不超过6g为宜；③补充钾盐；④减少脂肪摄入；⑤戒烟限酒；⑥增加运动；⑦减轻精神压力。
2.降压药物使用对象：①高血压2级或以上患者；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。
高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。
3.血压控制目标值：目前一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。
糖尿病、慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。
老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg以下，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。
（二）药物治疗
1.药物治疗原则：尽量选择长效制剂；采用不同降压药机制的药物联合治疗（三种降压药联合治疗方案除有禁忌症证外必须包含利尿剂）；对有并发症或合并症患者，治疗方案应个体化；长期降压治疗。
2.降压药物种类：常用降压药分5类，
A、B、
C、D，即血管紧张素转换酶抑制剂ACEI+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB（A）、β受体阻滞剂（B）、钙通道阻滞剂CCB（C）、 第24页共101页 专注医考精于辅导 利尿剂（D）。
3.降压药物的适应证和禁忌证ACEI：代表药有卡托普利、依那普利；适应证：心衰、心梗后、糖尿病、蛋白尿；禁 忌证或慎用证：双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠、血肌酐＞265mmol/L（3mg/dl）。
ARB：代表药有氯沙坦、缬沙坦；ACEI发生干咳时用ARB；适应证、禁忌证或慎用证同 ACEI。
β受体阻滞剂：代表药有普萘洛尔、美托洛尔；适应证：劳力性心绞痛、心梗后、快 速性心律失常；禁忌证或慎用证：哮喘、COPD、二度或三度房室阻滞，周围血管病、高甘油三酯血症。
钙通道阻滞剂：代表药有硝苯地平、维拉帕米；适应证：变异型心绞痛、老年收缩期高血压；禁忌证或慎用证：心衰、房室阻滞。
利尿剂（噻嗪类使用最多）：代表药有氢氯噻嗪；适应证：心衰、收缩期高血压、老年高血压；禁忌证或慎用证：痛风、高血脂。
随堂练习
1.【单选题】原发性高血压最常见的并发症是：
A.心肌梗死
B.脑卒中
C.肾功能衰竭
D.糖尿病
2.【多选题】下列哪些是高血压的并发症：
A.脑溢血
B.左心衰
C.蛋白尿
D.心绞痛
1.【答案】
B。
解析：原发性高血压最常见的并发症是脑卒中。
2.【答案】ABCD。
解析：高血压的并发症主要受累心脑肾等大血管，表现为脑出血，心衰 冠心病，肾功能障碍蛋白尿。
第五节
冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、稳定型心绞痛 （一）临床表现
1.症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：
（1）部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；
（2）性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉；
（3）诱因：常有体力劳动或情绪激动诱发；
（4）持续时间：一般持续数分钟至十余分钟，多为3～5分钟，很少超过半小时；
（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。
2.体征：平时一般无异常体征。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑皮肤冷或出汗。
（二）辅助检查
1.心电图检查
（1）静息时心电图约半数患者在正常范围。
第25页共101页 专注医考精于辅导
（2）心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性水平型或者下斜型ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。
有时出现T波倒置。
变异型心绞痛发作时表现有ST段抬高。
（3）心电图负荷试验：心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（从J点后60～80ms）持续2分钟作为阳性标准。
（4）动态心电图监测（Holter电监测）。
2.冠状动脉造影冠状动脉狭窄≥50%具有病理意义；狭窄＞70%～75%以上会严重影响血液供应。
目前仍然是诊断冠心病较准确的方法。
（三）治疗 稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善患者症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生存期。
1.发作时的治疗
（1）发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。
（2）硝酸酯制剂。
舌下含化。
这类药物除扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。
硝酸甘油1～2分钟即开始起作用。
副作用有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。
2.缓解期的治疗
（1）避免诱发因素。
（2）药物治疗1）改善缺血、减轻症状的药物①β受体拮抗剂：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作。
②硝酸酯类药：能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度。
③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，减轻心脏负荷。
2）预防心肌梗死，改善预后的药物①阿司匹林：抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。
②氯毗格雷：减少血小板激活和聚集。
主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。
③β受体拮抗剂：除降低心肌氧耗、改善心肌缺血、减少心绞痛发作外。
④他汀类药物：他汀类药物能有效降低TC和LDL-
C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。
⑤ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。
二、不稳定型心绞痛
1.静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常＞20分钟。
2.初发型心绞痛：通常在首发症状1～2个月内，很轻的体力活动可诱发。
3.恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。
第26页共101页
三、急性心肌梗死 专注医考精于辅导 （一）临床表现
1.症状
（1）局部症状：剧烈胸痛是最突出，最先出现的症状。
1）多无诱因，多发生于凌晨，安静时。
2）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感。
3）休息或硝酸甘油不能缓解。
4）持续时间更长，达数小时到数天。
（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。
（4）心律失常：多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见。
以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，。
室颤是AMI早期主要的死因。
（5）低血压和休克：有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭。
急性心肌梗死引起的心力衰竭为泵衰竭，泵衰竭的Killip分级：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音小于1/2肺野；Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
2.体征心尖区第一心音减弱，可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律。
心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。
（二）辅助检查
1.心电图
（1）特征性改变STEMI心电图表现特点为：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
（2）动态性改变（ST段抬高性MI）①起病数小时内，出现异常高大两肢不对称的T波。
②数小时后，ST段弓背向上抬高。
③数小时到2日内出现病理性Q波，Q波在3～4天内稳定不变，80%永久存在。
④数周至数月后，T波倒置，可永久存在。
（3）定位诊断 V1〜V3导联示前间壁MI；V3〜V5导联示局限前壁MI；V1〜V5导联示广泛前壁 MI；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁MI；Ⅰ、aVL导联示高侧壁MI；V5、V6、V7、aVL导联示前侧壁MI。
第27页共101页 专注医考精于辅导
2.实验室检查
（1）起病24～48小时后白细胞可增至（10～20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白（CRP）增高，均可持续1～3周。
起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。
（2）血清心肌坏死标记物检查肌红蛋白：2出现最早，用于急诊筛查；肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）最特异，肌钙蛋白T（cTnT）消失最晚；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：增高程度反映梗死范围，酶峰提前出现有助于判断溶栓。
3.超声心动图 （三）鉴别诊断
1.心绞痛：常有劳力、情绪激动等诱因，时限短，发作频繁，硝酸甘油显著缓解，无心包摩擦音，无发热、血白细胞增加、血沉增快、血清心肌坏死标记物升高的表现，心电图无变化或暂时性ST段和T波变化；
2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
4.急腹症：仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别；
5.急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。
（四）治疗
1.监护和一般治疗
（1）休息：急性期卧床休息；
（2）监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态；
（3）吸氧、建立静脉通道。
2.解除疼痛心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在再灌注治疗前可选用下列药物尽快解除疼痛，吗啡或哌替啶、硝酸酯类药物、β受体拮抗剂等。
3.抗血小板治疗阿司匹林和ADP受体拮抗剂。
4.抗凝治疗低分子量肝素、尿激酶、链激酶。
5.抗炎症稳定斑块治疗大剂量他汀治疗。
6.改善心肌重塑及早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
7.预防猝死早期使用β受体拮抗剂可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积，长期使用可升高室颤阈值、降低猝死风险。
心功能不全尚未得到控制者禁用，有缓慢心律失常、传导阻滞、支气管哮喘者慎用。
8.心肌再灌注 第28页共101页 专注医考精于辅导 起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。
（1）介入治疗①直接PCI：首次医疗接触后90分钟内实施，与溶栓治疗比较，建议优先实施直接PCI；②补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。
（2）溶栓疗法无条件施行介入治疗或错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
常用药物为尿激酶，重组组织型纤溶酶原激活物。
1）溶栓适应症：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI（急性心肌梗死）伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁；②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③急性ST段抬高性心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。
2）禁忌症：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2～4）周有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
3）溶栓再通的判断标准：根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。
随堂练习
1.【单选题】心绞痛发作的典型部位是：
A.心尖区
B.心前区向左上臂放射
C.胸骨上中段后
D.剑突下
2.【单选题】急性心梗出现室性早搏，治疗首选：
A.利多卡因
B.心得安
C.奎尼丁
D.洋地黄
1.【答案】
C。
解析：心绞痛部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌 大小范围，甚至横贯前胸，界限不是很清楚，常放射至左肩。
2.【答案】
A。
解析：急性心肌梗死发生室性期前收缩或室性心动过速，应立即用利多 卡因静脉注射。
第六节
休克
一、定义及分类 第29页共101页 专注医考精于辅导 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调进而导致重要脏器组织中的微循环灌流不足，出现代谢紊乱和全身各系统的机能障碍的一组临床症候群。
常见的病理类型是低血容量性（包括创伤和失血）、感染性、心源性、过敏性和神经性休克，其中以前两类最为常见。
二、临床表现 按照休克的发病过程可分为休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。
1.休克代偿期：表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发凉、心率加快、血压正常或稍偏低，但脉压差小。
呼吸加快、尿正常或减少少等。
部分患者初期可表现为暖休克。
眼底检查可见动脉痉挛。
2.休克抑制期：表现为病人神情淡漠、反应迟饨，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速、血压进行性下降。
严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。
三、监测 （一）一般监测
1.精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。
2.皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。
3.血压：维持稳定的组织器官的灌注压在休克治疗中十分重要。
但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标。
血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。
4.脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。
常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。
指数为0.5多提示无休克；＞1.0～l.5提示有休克；＞2.0为严重休克。
5.尿量：是反映肾血液灌注情况的有效指标。
当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。
（二）特殊监测
1.中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早，正常值0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。
2.肺毛细血管（PCWP）楔压：可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常值为6～15mmHg。
3.心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积，可经SwanGanz导管应用热稀释法测出。
单位体表面积上的心排出量便称作心脏指数（Cl）。
4.动脉血气分析：有助于了解休克时酸碱平衡的情况。
5.动脉血乳酸盐测定：休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。
6.胃肠黏膜内pH监测。
7.DIC的检测。
四、治疗 第30页共101页 专注医考精于辅导 治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，防止发生多器官功能障碍综合征（MODS）。
1.一般紧急治疗：积极处理引起休克的原发伤病。
采取头和躯干抬高，下肢抬高体位，以增加回心血量。
及早建立静脉通路，并用药维持血压。
早期予以鼻管或面罩吸氧。
注意保温。
2.恢复有效循环血量：补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。
扩容开始常用等渗盐水或平衡电解质，随后选用胶体液。
输注速度一般先快后缓。
3.积极处理原发病：外科疾病引起的休克，应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。
有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术。
4.纠正酸碱平衡失调：目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱，对复苏有利。
碱中毒使血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出，可使组织缺氧加重。
5.血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注。
血管收缩药有间羟胺、去甲肾上腺素；血管扩张药有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油。
6.改善微循环：对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。
五、过敏性休克的治疗
1.停止接触过敏物质。
2.立即皮下注射肾上腺素0.5～1mg。
3.应用抗过敏药物如地塞米松。
4.必要时应用多巴胺等。
5.保持呼吸道通畅，给氧。
6.严密监测生命体征，调整用药。
六、感染性休克的治疗
1.病因治疗：首先是病因治疗。
2.补充血容量：以输注平衡盐溶液为主。
3.控制感染：应用抗菌药和处理原发感染灶。
4.纠正酸碱失衡：常有严重的酸中毒，且发生较早。
5.心血管活性药物的应用：休克仍未好转，采用扩血管药物。
6.糖皮质激素：抑制多种炎症介质的释放。
随堂练习
1.【单选题】治疗过敏性休克的首选药是：
A.地塞米松
B.苯海拉明
C.去甲肾上腺素
D.肾上腺素
2.【多选题】下列关于休克的预防，说法正确的是
A.骨折要固定
B.及时补充血容量
C.尚未确认的急腹症要止疼
D.严重体液失衡要纠正
1.【答案】
D。
解析：过敏性休克主要由于小血管扩张和毛细血管通透性增加而引起血压下降，支气管痉挛及黏膜水肿出现呼吸困难。
肾上腺素能激动α、β1和β2受体，收缩血管，兴奋心脏，升高血压。
同时舒张支气管平滑肌，消除黏膜水肿，缓解呼吸困难，逆转病理过程，故能迅速解除休克症状。
第31页共101页 专注医考精于辅导
2.【答案】ABD。
解析：尚未确认的急腹症为免掩盖病情不能进行止疼，故C选项错误，本题选ABD。
第三章消化系统 第一节消化性溃疡
一、病因 溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，是多因素疾病。
1.幽门螺旋杆菌（Hp）：是消化性溃疡的主要病因。
2.胃酸和胃蛋白酶：胃酸在消化性溃疡形成中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。
3.非甾体抗炎药（NSAIDs）。
4.其他因素：吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常等其他因素均与消化性溃疡发病有关。
二、临床表现
1.症状上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末稍有关，常具有下列特点：①慢性过程，病史可达数年或十余年；②周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不
一，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病；③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。
部分病例无上述典型的疼痛，仅表现腹胀、厌食、吸气、反酸等消 化不良症状。
2.体征发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。
三、十二指肠溃疡与胃溃疡的鉴别 DU（十二指肠溃疡）好发于青壮年，多见于十二指肠球部（前壁较常见），其发病机理主要是侵袭因素增强，表现为餐前痛，饥饿痛，进食后缓解，部分可见夜间痛，呈疼痛进食-缓解的表现，十二指肠溃疡一般不癌变。
GU（胃溃疡）好发于中老年，多见于胃窦小弯和胃角，其发病机理主要是保护因素减
弱，表现为餐后痛，餐后约1小时发生疼痛，经1～2小时后逐渐缓解，呈进食-疼痛-缓解的表现，癌变率＜1%。
四、并发症
1.出血：溃疡侵蚀血管可引起出血，是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。
2.穿孔：溃疡穿透浆膜层则并发穿孔。
急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，易引起急性腹膜炎。
突发剧烈腹痛，持续而加剧；腹壁板样僵直，压痛、反跳痛、腹肌紧 第32页共101页 专注医考精于辅导 张，肝浊音界消失；X线见膈下游离气体。
3.幽门梗阻：幽门梗阻时内容物排空受阻，上腹胀满，餐后疼痛加重，伴有恶心、呕 吐，呕吐物多为发酵性宿食，严重呕吐可致失水和低氯、低钾性碱中毒，可见胃蠕动波，晨检胃内有振水音
4.癌变：1%以下GU可发生癌变，一般发生在有长期慢性GU病史、45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。
五、辅助检查
1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。
内镜下消化性溃疡底部有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿。
2.X线钡餐检查：适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。
3.幽门螺杆菌检测。
六、内科治疗 治疗原则：控制病因，控制症状，促进消化性溃疡愈合，预防复发和避免并发症。
1.一般治疗：注意饮食规律，进餐无刺激、易消化食物；戒烟、酒；停用对胃黏膜有损伤作用的药物。
2.药物治疗：
（1）抑制胃酸药物，如PPI（奥美拉唑）、H2受体拮抗剂（雷尼替丁）、抗酸药（氢氧化铝等）。
（2）保护胃黏膜药物铝制剂（硫糖铝）、铋制剂（枸橼酸铋钾）、米索前列醇等
（3）根除幽门螺杆菌：常用3联疗法或者4联疗法，即1种PPI/铋剂＋2种抗生素，或者1种PPI＋1种铋剂＋2种抗生素。
抗生素常用的有阿莫西林（羟氨苄青霉素）、克拉霉素、甲硝唑。
七、手术治疗 手术治疗溃疡的目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。
迷走神经切断术和胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。
1.手术指征：①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡；⑥巨大溃疡和高位溃疡。
2.手术方法：胃大部切除术，这是传统的方法。
切除范围是：胃的远侧2/3～3/4。
吻合口一般要求3cm左右。
3.手术分类：主要有两类。
（1）毕Ⅰ式胃大部切除术，该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；适用于胃溃疡。
（2）毕Ⅱ式胃大部切除术，该方法在胃大部切除后，将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝闭，适用于胃溃疡和十二指肠溃疡。
4.术后并发症
（1）术后早期并发症①术后胃出血：发生在术后24小时以内，多为术中止血不确切。
②术后胃瘫：是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征，多发生在术后2～3天。
第33页共101页 专注医考精于辅导 ③吻合口破裂或瘘。
④十二指肠残端破裂：一旦确诊应立即手术。
⑤术后肠梗阻a.吻合口梗阻：呕吐物含食物，不含胆汁。
b.输出袢梗阻：含食物及胆汁。
c.急性完全性输入袢梗阻：量少，不含胆汁。
d.慢性不完全性输入袢梗阻：大量胆汁，几乎不含食物。
（2）术后晚期并发症①倾倒综合征：出冷汗、乏力、面色苍白等表现。
a.早期倾倒综合征：发生在进食后半小时。
b.晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生在进食后2～4小时。
②碱性反流性胃炎：临床表现为胸骨后烧灼痛、胆汁性呕吐、体重下降。
③溃疡复发、营养性并发症、残胃癌。
随堂练习
1.【单选题】溃疡病并发症哪项最常见
A.出血
B.穿孔
C.出门梗阻
D.癌变
2.【多选题】患者，男，34岁，有多年消化性溃疡病史，近半年来发生瘢痕性幽门梗阻，可能出现的临床表现是
A.呕吐次数不多，呕吐量大
B.呕吐物中含有食物和胆汁
C.呕吐物中有酸臭味和宿食
D.有胃型和胃蠕动波
1.【答案】
A。
解析：最常见的是出血，最严重的并发症是穿孔。
2.【答案】ACD。
解析：突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。
查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良 第二节胃癌 胃癌的扩散与转移
1.直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下段，胃窦癌可向十二指肠浸润。
2.血行转移：发生在晚期，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多。
3.腹膜种植转移：女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。
4.淋巴结转移：是胃癌的主要转移途径，终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。
随堂练习
1.【单选题】胃癌发生血行播散最常转移的脏器是
A.肝B.肺
C.腹膜
D.肾上腺
2.胃癌的转移途径有 第34页共101页
A.直接蔓延
B.血行转移
C.淋巴转移
D.腹腔种植 专注医考精于辅导
1.【答案】
A。
解析：胃癌发生血行播散最常转移的脏器是肝。
2.【答案】ABCD。
解析：胃癌的转移途径包括淋巴转移、直接蔓延、血行转移和腹腔种植，其中淋巴转移为最常见的转移途径。
第三节肠梗阻
一、临床表现
1.肠梗阻共有的临床表现：
（1）腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣音。
体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。
麻痹性肠梗阻为胀痛；
（2）呕吐：梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。
结直肠梗阻很晚才出现呕吐。
麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐；
（3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。
肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀；
（4）停止排便排气。
2.出现以下情况考虑为绞窄性肠梗阻：
（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
有时出现腰背部痛；
（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显；
（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快，白细胞计数增高；
（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）；
（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。
腹腔穿刺抽出血性液体；
（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢；
（7）经积极的非手术治疗症状体征明显无改善。
二、诊断思路 首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因：
1.是否肠梗阻。
2.是机械性还是动力性梗阻。
3.是单纯性还是绞窄性梗阻。
4.是高位还是低位梗阻。
5.是完全性还是不完全性梗阻。
6.是什么原因引起梗阻。
三、治疗 第35页共101页 专注医考精于辅导
1.非手术治疗：包括胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗感染等。
2.手术治疗：适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻。
随堂练习
1.【单选题】肠梗阻时，X线检查的目的最困难的是
A.明确梗阻类型是机械性或动力型
B.机械性者确定梗阻部位
C.确定梗阻的原因
D.确定梗阻是单纯性或绞窄性
2.【多选题】绞窄性肠梗阻的临床包括：
A.持续性腹痛，逐渐加重
B.病情发展迅速，早起出现休克
C.阵发性腹痛，腹胀对称
D.腹胀不对称
1.【答案】
C。
解析：肠梗阻时X线检查不具有确定梗阻原因的价值。
2.【答案】ABD。
解析：绞窄性梗阻由于血运障碍，腹痛为持续性，早起出现休克，腹胀不对称，可出现腹膜刺激症状，晚期出现麻痹性肠梗阻。
第四节阑尾炎
一、病因
1.阑尾管腔阻塞。
2.细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌，多为大肠杆菌。
二、鉴别诊断
1.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，表现为突发的剧烈腹痛，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征也较明显。
2.右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
3.妇产科疾病：①异位妊娠破裂；②急性输卵管炎和急性盆腔；炎③卵巢囊肿蒂扭转。
超声检查均有助于诊断和鉴别诊断。
4.急性肠系膜淋巴结：多见于儿童。
往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且广，并可随体位变更。
5.其他：急性胃肠炎，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。
胆道系统感染性疾病，有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。
右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。
此外，回盲部肿瘤、Crohn病、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需要进行临床鉴别。
三、临床表现
1.症状
（1）腹痛：转移性右下腹痛（典型）。
（2）胃肠道症状。
第36页共101页 专注医考精于辅导
（3）全身症状：（乏力、头痛，出汗、口渴、脉速、发热，畏寒、高热或轻度黄疸）。
2.体征
（1）右下腹麦氏点固定压痛。
（2）腹膜刺激征：提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔而引起局限性或弥漫性腹膜炎的阶段。
（3）右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿。
（4）其他可协助诊断的体征①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验；④直肠内触痛。
四、治疗
1.手术治疗（早期阑尾炎行手术切除，形成脓肿则行引流术）。
（1）治疗方法：①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术；②急性化脓、坏疽性阑尾炎或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，则行引流术；③阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，可切除阑尾。
如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳，则促进脓液吸收、脓肿消退，宜使用抗生素治疗。
如无局限趋势，应行切开引流术。
（2）手术并发症：①切口感染（最常见）：术后2-3日出现；②出血（腹穿为血性）；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎（残端超过1cm时可发生）；⑤粪瘘。
2.非手术治疗：仅适用于早期单纯性阑尾炎以及伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。
随堂练习
1.【单选题】患者，男性，19岁，因下腹痛，伴发热就诊。
患者主诉疼痛首先出现在脐周，然后转移至右下腹。
检查发现：体温39℃，右下腹紧张，McBurney点压痛和反跳痛明显，考虑为
A.急性胆囊炎
B.急性肠系膜淋巴结炎
C.肠结核
D.急性阑尾炎
2.【单选题】急性阑尾炎常见的典型临床表现是：
A.阵发性右下腹痛
B.腰大肌实验阳性
C.发热
D.转移性腹痛
1.【答案】
D。
解析：转移性右下腹疼痛是阑尾炎的典型证候表现。
2.【答案】
D。
解析：急性阑尾炎典型腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。
此过程的时间取决于病变发展的程度和阑尾位置。
第五节结、直肠癌
一、结肠癌的临床表现 第37页共101页 专注医考精于辅导
1.排便习惯与粪便性状的改变表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。
2.腹痛常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
3.腹部肿块肿块大多坚硬，呈结节状
4.肠梗阻症状表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。
5.全身症状贫血、消瘦、乏力、低热等。
晚期可出现肝肿大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
注：一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。
二、直肠癌的临床表现
1.直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。
2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，严重时出现脓血便。
3.肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时出现低位肠梗阻症状。
4.直肠癌晚期侵犯前列腺可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛；有转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
随堂练习
1.【单选题】结肠癌最早出现的症状是
A.腹部包块
B.腹胀
C.贫血
D.排便习惯和粪便性状改变
1.【答案】
D。
解析：排便习惯和粪便性状改变是结肠癌最早出现的症状。
2.【单选题】直肠癌的筛查应遵循由简到繁的步骤进行，在常用的检查方法中，____是诊断直肠癌最重要的方法。
A.大便潜血检查
B.内镜检查
C.钡剂灌肠检查
D.直肠指诊
2.【答案】
D。
解析：大便潜血检查是对高危人群进行直肠癌初步筛选的最简单方法。
直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，简便易行、安全可靠。
内镜检查是门诊常规检查方法。
钡剂灌肠造影检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结肠、直肠多发癌和息肉病。
第六节肝硬化
一、临床表现
1.代偿期。
症状较轻，缺乏特异性。
以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。
患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。
肝功能检查正常或轻度异常。
第38页共101页 专注医考精于辅导
2.失代偿期：肝功能减退和门脉高压症。
（1）肝功能减退：①全身症状及体征一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。
皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容较为特征性表现），可有不规则低热等。
②消化系统症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。
③出血倾向和贫血可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。
④内分泌功能紊乱由于肝脏灭活雌激素功能减退，可出现蜘蛛痣、肝掌形成，男性患者常出现睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育；女性患者有月经失调、闭经、不孕等。
（2）门脉高压症：脾大、侧支循环建立和开放、腹水是门脉高压症的主要临床表现。
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。
腹水形成的机制涉及：门静脉高压，是腹水形成的决定性因素；有效循环血容量不足；低白蛋白血症；肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱；肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力。
门-腔侧支循环开放：常见的侧支循环有食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张、腹膜后吻合支曲张和脾肾分流。
二、并发症
1.上消化道出血：
（1）肝硬化最常见的并发症；
（2）出血病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病等；
（3）表现：突然大量呕血和（或）排黑便，易导致失血性休克，诱发肝性脑病，死亡率很高。
2.肝性脑病：
（1）最严重的并发症，也是最常见的死亡原因；
（2）常由于肝硬化患者摄入过多蛋白质、消化道出血、感染、电解质紊乱诱发，主要表现为性格异常、意识障碍、昏迷等。
3.感染：肝硬化会是机体抵抗力低下，常见感染为自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。
4.原发性肝癌：肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水。
5.电解质和酸碱平衡紊乱：
（1）低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等有关；
（2）低钾低氯性碱中毒。
6.肝肾综合征：其临床特征性表现为“三低一高”，即少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。
三、治疗
1.一般治疗：
（1）失代偿期：休息；
（2）饮食：在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；避免烟酒和粗糙食物； 第39页共101页 专注医考精于辅导
（3）禁用损伤肝脏的药物；
（4）支持治疗：较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。
2.药物治疗：以少用药、选用必要的药为原则。
3.腹水的治疗：
（1）限制水钠摄入；
（2）利尿剂：通常用潴钾利尿剂（螺内酯）和排钠利尿剂（呋塞米）协同发挥作用；禁止利尿剂剂量过大、利尿速度过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征；
（3）排放腹水和输注白蛋白：一般每放腹水1000ml，输注白蛋白8g；
（4）经颈静脉肝内门腔分流术。
随堂练习
1.【单选题】门脉性肝硬化晚期肝功能不全的最典型的表现是
A.脾肿大
B.厌食、乏力
C.蜘蛛状血管痣
D.男性女性化
2.【多选题】门脉高压症的诊断依据是：
A.脾肿大、脾功能亢进
B.呕血、黑便
C.腹水
D.黄疸
1.【答案】
C。
解析：肝功能不全雌激素灭活减弱，出现蜘蛛痣、肝掌。
2.【答案】AC。
解析：诊断依据有：①脾肿大、脾功能亢进；②交通支扩张；③腹水。
第七节
肝性脑病 肝性脑病的临床表现 主要表现为高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等），其临床过程现分为5期： 0期（潜伏期）又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。
1期（前驱期）轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。
此期临床表现不明显，易被忽略。
2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。
有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常。
3期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神志不清或幻觉，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有异常波形。
4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。
患者不能合作而无法引出扑翼样震颤。
浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。
脑电图明显异常。
肝性脑病与其他代谢性脑病相比并无特征性。
随堂练习
1.【单选题】肝性脑病病人，在昏迷前期常出现 第40页共101页 专注医考精于辅导
A.扑翼样震颤
B.血压下降
C.发热
D.抽搐
2.【多选题】肝型脑病昏迷期的表现是：
A.以嗜睡和行为异常为主
B.扑翼样震颤无法引出
C.脑电图明显异常
D.浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进
1.【答案】
A。
解析：扑翼样震颤是严重肝脏疾病患者发生肝性脑病时表现出来的一个特有的阳性体征，主要出现在肝性脑病患者的昏迷前期和昏睡期，是诊断肝性脑病发生最直接、最有力的依据。
2.【答案】BCD。
解析：（前驱期）轻度的性格改变和行为失常。
脑病昏迷期神志丧失，不能唤醒。
第八节肝癌
一、临床表现 原发性肝癌早期缺乏典型症状，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。
常见临床表现为：
1.肝区疼痛：半数以上以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。
疼痛可牵涉至右肩背部。
2.肝肿大：为中、晚期的主要体征。
肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块
3.全身消化道症状：主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。
晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。
4.转移灶表现。
5.伴癌症状低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。
二、辅助检查
1.肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝癌特异性的标志物。
2.影像学检查
（1）超声检查：是目前筛查的首选方法，能检测到肝内直径＜1cm的占位性病变。
（2）CT检查：可以更客观更敏感显示肝癌。
3.肝穿刺活检：确诊肝癌最可靠的方法。
随堂练习
1.【单选题】对原发性肝癌早期诊断最有价值的是
A.腹部切片
B.CT检查
C.甲胎蛋白测定
D.B超检查
2.【多选题】原发性肝癌的并发症有 第41页共101页 专注医考精于辅导
A.肝性脑病
B.上消化道出血
C.癌结节破裂
D.继发感染
1.【答案】
C。
解析：甲胎蛋白（AFP）：对肝癌的普查、诊断、疗效、术后复发和预 后的估计都有重要意义。
浓度与肝癌大小呈正相关。
2.【答案】ABCD。
解析：①上消化道出血，约占死亡原因的
15%，因肝癌常伴有肝硬 化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃 底静脉曲张裂破出血。
②肝性脑病，死亡原因的三分之
一，肝癌中晚期表现；③结节破裂 出血，是最紧急而严重的并发症，约
10%左右的肝癌患者因癌结节破裂致死；④继发感染， 原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱。
第九节胆道疾病
一、急性胆囊炎 （一）临床表现
1.症状：典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
2.体格检查：右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
3.影像学检查：常用B超检查。
胆囊增大，胆囊壁增厚。
（二）治疗 急性胆囊炎原则上争取择期手术，首选腹腔镜胆囊切除术。
急诊手术的适应症：
1.发病在48～72小时以内者。
2.经非手术治疗无效且病情恶化者。
3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
二、肝外胆管结石的临床表现 平时无症状或仅有上腹不适，造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。
1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。
2.寒战高热：继发全身性感染所致。
3.黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸。
三、急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）临床表现 病史与症状：患者多有胆道疾病史，发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联症。
（二）治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
第42页共101页 专注医考精于辅导
1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。
2.手术治疗：一般采用胆总管切开减压、T管引流，但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。
随堂练习
1.Murphy征阳性一般提示
A.急性胆管炎
C.急性胆囊炎
B.细菌性肝脓肿
D.胆总管结石
2.【单选题】急性重症胆管炎最常见的原因是
A.肿瘤
B.结石梗阻
C.胆管狭窄
D.蛔虫
1.【答案】
C。
解析：墨菲氏征阳性一般提示急性胆囊炎。
2.【答案】
B。
解析：胆管炎最常见的原因是胆石梗阻。
第十节胰腺疾病
一、急性胰腺炎 （一）临床表现
1.症状
（1）腹痛：为主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不
一，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。
疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射；
（2）恶心、呕吐和腹胀：多在起病后出现，呕吐后腹痛不减轻。
同时有腹胀；
（3）低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生，主要因为有效血容量不足。
2.体征
（1）轻症急性胰腺炎：上腹部压痛、腹胀。
（2）重症急性胰腺炎：患者体征表现为上腹或全腹明显压痛，出现反跳痛，肠鸣音减弱，有浊音。
表现为：①腹膜炎刺激征；②腹水征；③Grey-Turner征：重症急性胰炎时大量的血液进入腹腔，并沿筋膜面到达腹壁所致，可在腰部皮肤出现青紫色皮肤斑；④Cullen征：重症急性胰炎时血液通过腹膜后途经渗入腹壁所致，在脐周的皮肤也可出现蓝色的皮肤斑。
（二）辅助检查
1.实验室检查
（1）胰酶测定：①血清淀粉酶，升高时间为数小时后，24小时达高峰，持续时间为4～5天；②尿淀粉酶，升高时间为24小时后，48小时达高峰，持续时间为1～2周；③血清淀粉酶值超过500U/dl（正常值40～180），尿淀粉酶也明显升高（正常值80～300），有诊断价值。
注意：血尿淀
第一节急性上呼吸道感染..........................................................................................................4
第二节慢性阻塞性肺疾病..........................................................................................................4
第三节慢性肺源性心脏病..........................................................................................................6
第四节支气管哮喘......................................................................................................................8
第五节支气管扩张......................................................................................................................9
第六节肺部感染性疾病............................................................................................................10
第七节肺结核............................................................................................................................11
第八节原发性支气管肺癌........................................................................................................12
第九节气胸................................................................................................................................13
第十节呼吸衰竭........................................................................................................................14 第二章
心血管系统.........................................................................................................................15
第一节心脏骤停........................................................................................................................16
第二节心力衰竭........................................................................................................................18
第三节心律失常........................................................................................................................20
第四节原发性高血压................................................................................................................23
第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病........................................................................................25第六节休克................................................................................................................................29 第三章
消化系统.............................................................................................................................31
第一节消化性溃疡....................................................................................................................31
第二节胃癌................................................................................................................................34
第三节肠梗阻............................................................................................................................34
第四节阑尾炎............................................................................................................................35
第五节结、直肠癌....................................................................................................................37
第六节肝硬化............................................................................................................................38
第七节肝性脑病........................................................................................................................40
第八节肝癌................................................................................................................................40
第九节胆道疾病........................................................................................................................41
第十节胰腺疾病........................................................................................................................42
第十一节消化道出血................................................................................................................44
第十二节腹外疝........................................................................................................................46
第十三节腹部损伤....................................................................................................................47 第四章
泌尿系统.............................................................................................................................48
第一节急性肾小球肾炎............................................................................................................48
第二节肾病综合征....................................................................................................................49
第三节尿路感染........................................................................................................................49
第四节尿石症............................................................................................................................50
第五节急性肾损伤....................................................................................................................50
第六节慢性肾衰竭....................................................................................................................50 第五章
血液系统.............................................................................................................................51
第一节贫血................................................................................................................................51
第二节输血................................................................................................................................52 第
1页共101页 专注医考精于辅导第六章内分泌系统.........................................................................................................................53 第一节
甲状腺功能亢进............................................................................................................53
第二节糖尿病............................................................................................................................56
第三节水、电解质代谢和酸碱平衡失调................................................................................58第七章神经系统.............................................................................................................................62
第一节颅内压增高和脑疝........................................................................................................62
第二节颅骨骨折........................................................................................................................63
第三节脑损伤............................................................................................................................63
第四节癫痫................................................................................................................................64
第八章运动系统.............................................................................................................................64
第一节骨折概述........................................................................................................................64
第二节肱骨髁上骨折................................................................................................................67
第三节桡骨下端骨折................................................................................................................67
第四节股骨颈骨折....................................................................................................................67
第五节脊柱骨折........................................................................................................................68
第六节肩关节脱位....................................................................................................................68
第七节髋关节脱位....................................................................................................................69
第八节手外伤及断肢（指）再植............................................................................................69
第九节劳损性疾病....................................................................................................................70
第九章风湿免疫系统.....................................................................................................................70
第十章女性生殖系统.....................................................................................................................71
第一节女性生殖系统解剖........................................................................................................71
第二节女性生殖系统生理........................................................................................................72
第三节妊娠诊断........................................................................................................................72
第四节正常分娩........................................................................................................................73
第五节正常产褥........................................................................................................................75
第六节病理妊娠........................................................................................................................75
第七节妊娠合并症....................................................................................................................79
第八节分娩期并发症................................................................................................................80
第九节女性生殖器官肿瘤........................................................................................................81
第十节妊娠滋养细胞疾病........................................................................................................82
第十一节计划生育....................................................................................................................82
第十一章儿科疾病.........................................................................................................................84
第一节小儿生长发育................................................................................................................84
第二节儿童保健........................................................................................................................84
第三节营养和营养障碍疾病....................................................................................................85
第四节新生儿与新生儿疾病....................................................................................................87
第五节风湿免疫性疾病............................................................................................................88
第六节感染性疾病....................................................................................................................88
第七节小儿结核病....................................................................................................................90
第八节消化系统疾病................................................................................................................90
第九节呼吸系统疾病................................................................................................................93
第十节心血管系统疾病............................................................................................................93
第十一节神经系统疾病............................................................................................................94 第
2页共101页 第十二章第一节第二节第三节第四节第五节第六节 专注医考精于辅导其他.................................................................................................................................96
无菌术............................................................................................................................96
围手术期处理................................................................................................................96
损伤................................................................................................................................97
急性中毒
........................................................................................................................
98中暑..............................................................................................................................100急救..............................................................................................................................100 第
3页共101页 第一章呼吸系统 专注医考精于辅导 第一节急性上呼吸道感染
一、临床表现 临床表现有以下类型： （一）普通感冒 为病毒感染引起，俗称“伤风”。
起病较急，主要为鼻部症状，早期主要是喷嚏、鼻塞、流清涕等，后可出现咳嗽、咽干、咽痒。
（二）急性病毒性咽炎和喉炎 急性咽炎表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。
急性喉炎表现为明显声嘶、讲话困难，可有发热、咽痛或咳嗽。
查体见喉部充血、水肿。
（三）急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒A引起，好发于夏季，多见于儿童。
表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。
查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。
（四）急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。
表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。
病程4～6天，多发于夏季，儿童多见。
（五）急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌。
咽痛明显、伴发热、畏寒。
查体见咽部充血、扁桃体肿大、充血。
二、治疗 由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。
随堂练习
1.【单选题】以下不属于急性上呼吸道感染的是
A.支气管炎
B.病毒性咽峡炎
C.咽扁桃体炎
D.急性喉炎
1.【答案】
A。
解析：急性上呼吸道感染包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽 峡炎、咽结膜热、细菌性咽扁桃体炎。
第二节慢性阻塞性肺疾病
一、临床表现 第4页共101页 （一）症状 专注医考精于辅导
（1）慢性咳嗽咳痰：常晨间咳嗽明显，可伴有白色粘液或浆液性泡沫性痰，可有脓性痰，偶有血丝。
（2）气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。
（3）喘息和胸闷：重症或急性加重时出现。
（二）体征
（1）视诊：桶状胸，呼吸变浅，频率增快。
（2）触诊：双侧语颤减弱。
（3）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
（4）听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
二、肺功能检查
1.FEV1/FVC（一秒钟用力呼气容积/用力肺活量）：是评价气流受限的敏感指标；使用
支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.70（正常值为0.80）可确诊为持续气流受限。
2.FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）：是评价COPD严重程度的良好指标。
1级（轻度）：FEV1%pred≥80%；2级（中度）：50%≤FEV1%pred＜80%；3级（重度）：30%≤FEV1%pred＜50%；4级（极重度）：FEV1%pred＜30%。
三、并发症
1.慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，其症状加重，表现为低氧血症和（或）高碳酸血症。
2.自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
通过X线检查可确诊。
3.慢性肺心病由于COPD肺疾病引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
四、鉴别诊断 （一）支气管哮喘 部分哮喘患者以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。
对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。
（二）肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。
痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
（三）支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。
有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。
痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。
（四）支气管扩张 第5页共101页 专注医考精于辅导 典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。
X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨螺旋CT检查可确定诊断。
（五）特发性肺纤维化 临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。
仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。
血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。
高分辨螺旋CT检查有助诊断。
（六）其他引起劳力性气促的疾病 如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等。
五、治疗 （一）稳定期治疗
（1）戒烟，脱离污染环境。
（2）支气管舒张药：β2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类。
（3）祛痰药、糖皮质激素。
（二）急性加重期治疗
（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
（2）支气管舒张药：同稳定期。
（3）吸氧：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度28～30%；吸氧浓度（%）=21＋4×氧流量。
（4）抗生素＋糖皮质激素。
随堂练习
1.【单选题】吴先生，72岁，慢性阻塞性肺气肿病史20多年，今日傍晚进餐时一米粒呛入气管引起剧烈咳嗽，突然呼吸困难，右胸刺痛，逐渐加重。
最可能是发生了
A.自发性气胸
B.心肌梗死
C.胸腔积液
D.支气管阻塞
2.【多选题】不属于COPD体征的是
A.呼吸音减弱吸气延长
B.呼吸变深
C.语颤增加
D.叩诊过清音
1.【答案】
A。
解析：突发的呼吸困难，右胸刺痛可以看出来是自发性气胸。
2.【答案】ABC。
解析：①视诊桶状胸，呼吸变浅，频率增快；②触诊双侧语音震颤减弱；③叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；④听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
第三节慢性肺源性心脏病
一、临床表现 第6页共101页 （一）肺、心功能代偿期 专注医考精于辅导 慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。
体检可有明显肺气肿征。
三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动多提示有右心室肥大。
（二）肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭：呼吸困难症状加重，夜间为甚，常有头晕、头痛甚至精神恍惚等表现。
右心衰竭：心悸、恶心、呕吐。
肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
二、辅助检查
1.X线右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室增大征，心尖上翘；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。
2.心电图检查电轴右偏；重度顺钟向转位；肺型P波，P波高耸呈尖峰型。
3.超声心动图右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。
三、治疗 （一）慢性肺源性心脏病治疗
1.控制感染是急性加重期的关键治疗。
2.氧疗在保持呼吸道通畅的前提下，纠正缺氧和CO2潴留。
3.利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用。
4.强心剂选择作用快、排泄快的洋地黄类药物。
适应症：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心衰患者。
5.血管扩张剂。
（二）并发症防治
1.肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因，应积极防治，检查首选血气分析。
2.心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
一般心律失常在经过控制感染，纠正缺氧，酸碱平衡等紊乱后，心率失常可自行消失。
随堂练习
1.【单选题】慢性肺心病最常见的心律失常的表现是
A.房颤
B.室性心动过速
C.房性早搏和室上性心动过速
D.室性早搏
2.【单选题】治疗肺心病心力衰竭的首要措施是
A.卧床休息、低盐饮食
B.积极控制感染和改善呼吸功能
C.使用小剂量作用缓和的利尿剂
D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷
1.【答案】
C。
解析：慢性肺心病最常见的心律失常是房性早搏和室上性心动过速，其 中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
2.【答案】
B。
解析：肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能 得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。
第
7页共101页 第四节支气管哮喘 专注医考精于辅导
一、概述 支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因子呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。
二、临床特点
1.症状
（1）典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。
严重时伴有端坐呼吸、发绀。
在夜间及凌晨发作和加重是支气管哮喘的特征之
一。
（2）咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘。
（3）哮喘持续状态：哮喘持续24小时以上治疗不易缓解者。
2.体征
（1）典型体征：发作时，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
（2）严重哮喘发作：哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。
三、辅助检查
1.痰液检查痰涂片可见较多嗜酸粒细胞。
2.肺功能检查
（1）支气管激发试验（BPT）：用于测定气道高反应性。
常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，如FEV1下降≥20％，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。
（2）支气管舒张试验（BDT）：用于测定气道的可逆性改变。
常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林，如吸入舒张剂20分后测定FEV1较用药前增加≥12％，且绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
（3）PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降。
若昼夜PEF变异率≥20％，提示存在可逆性的气道改变。
四、哮喘的治疗
1.脱离变应原是防治哮喘最有效的方法
2.缓解哮喘发作的支气管舒张药物
（1）β2受体激动剂是急性发作的首选药：沙丁胺醇。
（2）茶碱类：氨茶碱、喘定（副作用多）。
（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。
3.抗炎药物
（1）激素类抗炎药：糖皮质激素（目前控制哮喘最有效的药物）。
（2）非激素类抗炎药：扎鲁司特、孟鲁斯特（顺尔宁），作用机制：拮抗白三烯受体。
4.预防哮喘的药物色甘酸钠：稳定肥大细胞膜，用于哮喘的预防。
第8页共101页 专注医考精于辅导 随堂练习
1.【单选题】支气管哮喘本质是
A.气道慢性炎症
B.气道高反应性
C.可逆性气流受限
D.不完全可逆的气流受限
2.【多选题】重症支气管哮喘的处理是：
A.吸氧
B.输液
C.糖皮质激素运用
D.氨茶碱的应用
1.【答案】
A。
解析：支气哮喘的本质是一种气道慢性炎症。
2.【答案】ABCD。
解析：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素。
重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗（无创机械通气或有创机械通气）。
茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。
低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
第五节支气管扩张
一、临床表现 （一）症状 本病的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。
1.慢性咳嗽、大量脓痰咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多，痰液静置有分层现象。
2.反复咯血有些患者仅有反复咯血，不易发生感染，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其病变多位于引流良好的上叶支气管。
3.反复肺部感染主要表现为同一部位反复发生肺炎并迁延不愈。
4.慢性感染中毒症状可出现低热、乏力、食欲减退、消瘦 （二）体征 病变早期或干性支气管扩张常无异常肺部体征。
病变重或继发感染时常胸下部或背部闻及较粗的湿啰音，其部位较为固定、持久、局限，部分患者有杵状指（趾）。
二、检查
1.胸片“双轨征”为柱状扩张的典型X线表现；卷发样阴影为支气管囊状扩张的典型X线表现。
2.支气管造影患者出现咯血时，禁止使用。
3.胸部CT显示管壁增厚的柱状扩张或囊状扩张改变。
4.高分辨率CT（HRCT）能显示肺内细微结构，基本取代支气管造影，成为确诊支气管扩张的首选检查方法。
第9页共101页
三、治疗 专注医考精于辅导
1.治疗基础疾病：对活动性肺结核伴支扩应抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。
2.控制感染：是急性感染期的主要治疗措施。
3.改善气流受限：使用支气管舒张剂，可改善气流受限，并帮助清除分泌物。
4.清除气道分泌物：使用化痰药物和肺部物理治疗，均有助于清除气道分泌物。
5.咯血：可给予垂体后叶素，若出血量大，经内科治疗无效，可行介入栓塞治疗或手术治疗。
6.外科治疗：对于反复呼吸道急性感染或者大咯血，经内科治疗无效的可考虑进行手术治疗。
随堂练习
1.支气管扩张症患者发生大咯血时，首选的治疗药物是
A.鱼精蛋白
B.凝血酶
C.生长抑素
D.垂体加压素
2.支气管扩张常见痰液性状为
A.砖红色胶冻状痰
B.粉红色泡沫痰
C.铁锈色痰
D.黄绿色脓痰，久置分层
1.【答案】
D。
解析：垂体后叶素是具有强烈的血管收缩作用。
大咯血时以
10U于 20～40ml液体中静脉推注，继以10～20U静脉滴注，每天用量可为20～60U。
对大咯血， 通常主张12～24h连续用药，避免仅单次大剂量用药，有效后逐渐减量。
2.【答案】
D。
解析：支气管扩张痰液特点是黄绿色脓痰，久置分层。
第六节肺部感染性疾病
一、分类 肺部感染性疾病按患病环境可分为：
（1）社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
（常见致病菌是肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。
）
（2）医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。
最常见的病原体为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌多见。
（无感染高危因素的最常见病原体为肺炎链球菌，有高危因素的最常见病原体为金黄色葡萄球菌）
二、肺炎链球菌肺炎
1.病因和发病机制肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。
肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。
第10页共101页 专注医考精于辅导
2.病理病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。
当病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主时，又称作大叶性肺炎。
3.临床表现患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。
（1）症状：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。
起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，可有患侧胸部疼痛。
痰少，可带血或呈铁锈色；
（2）体征：患者呈急性热病容。
肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。
重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。
随堂练习
1.【单选题】医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是
A.革兰阳性球菌
B.病毒
C.厌氧菌
D.革兰阴性杆菌
2.【单选题】患者，女38岁。
三天前受凉出现寒战高热、伴有咳脓性痰，出现右侧胸痛，急性病容，心率100次/分，血白细胞11.0×109/L。
该患者最可能的诊断是
A.肺炎链球菌肺炎
B.干酪性肺炎
C.葡萄球菌肺炎
D.肺炎衣原体肺炎
1.【答案】
D。
解析：医院获得性细菌性肺炎常为多种致病菌所致，革兰氏阴性杆菌是主要致病菌(55～85%)，其中以铜绿假单胞菌最为常见。
金黄色葡萄球菌尤其是耐苯唑青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)占20～30%，也是重要的致病菌；40～60%的病例存在多种致病菌。
2.【答案】
A。
解析：肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺实质性炎症。
通常起病急骤，以高热，寒战，咳嗽，血痰及胸痛为特征。
第七节肺结核
一、临床表现
1.症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。
肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。
肾结核--低热、盗汗，尿血。
2.体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。
二、分型
1.原发性肺结核（Ⅰ型）：多见于少年儿童。
2.血行播散性肺结核（Ⅱ型）：最常合并结核性脑膜炎；急性血播是临床表现最严重的类型。
X线胸片和CT检查可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影（特点）。
3.继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。
（1）浸润性肺结核（Ⅲ型）：为成人继发性肺结核最常见的类型； 第11页共101页 专注医考精于辅导
（2）干酪样肺炎；
（3）空洞型肺结核；
（4）慢性纤维空洞型肺结核：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；
（5）结核球：常伴有卫星灶。
4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）。
5.肺外结核（Ⅴ型）：如肾结核、肠结核等。
6.菌阴性肺结核。
三、治疗和预防
1.治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。
“联合”是为了提高疗效，防止耐药。
2.控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。
随堂练习
1.【单选题】早期发现肺结核的主要方法是：
A.痰结核菌检查
B.血沉
C.胸部X线
D.临床表现
2.患者，男，22岁，持续低热、盗汗1个月，咳嗽，痰中带有血丝，应考虑
A.肺癌
B.肺气肿
C.肺结核
D.肺炎
1.【答案】
C。
解析：X线胸片是早期诊断肺结核十分有用的辅助方法，典型X线改变有诊断价值。
2.【答案】
C。
解析：肺结核患者起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
第八节原发性支气管肺癌
一、临床表现
1.早期肺癌：最突出的表现刺激性咳嗽、痰中带血点。
另外，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
早期周围型肺癌可没有任何症状，多发现于胸部Ｘ线检查时。
2.晚期肺癌
（1）压迫或侵犯膈神经：膈肌麻痹。
（2）压迫喉返神经：声音嘶哑。
（3）压迫上腔静脉：颈面部静脉怒张。
皮下组织水肿，上肢静脉压升高，甚至出现晕厥。
（4）侵犯胸膜：可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液时可以引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛。
（5）癌肿侵入纵隔，压迫食管：可引起吞咽困难。
（6）压迫交感神经：Horner综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、同侧额部和胸壁无汗）。
第12页共101页 专注医考精于辅导
（7）肺癌发生血行转移侵入不同器官而产生不同症状。
若肺癌发生淋巴转移，可出现 体表淋巴结肿大。
另外，少数癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如 肺性肥大性骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing
综合征、重症肌无力、 男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等，这些症状在切除肺癌后可能消失。
随堂练习
1.男性，55岁，干咳已3周，曾用复方新诺明及止咳祛痰药1周，治疗无效，X线检 查发现右肺门旁一类圆形阴影，疑为肺癌，下列方法中应首选哪种方法进一步检查：
A.经皮肺穿刺活组织检查
B.放射性核素肺扫描
C.痰液脱落细胞学检查
D.血沉
2.肺癌的早期临床表现有：
A.可无任何症状，胸部
X线检查被发现
B.刺激性咳嗽
C.咳血痰，痰中带血丝
D.声音嘶哑
1.【答案】
C。
解析：疑似肺癌患者应首选痰液脱落细胞学检查。
2.【答案】ABC。
解析：声音嘶哑、血性胸水为晚期肺癌的临床表现。
第九节
气胸
一、分类 依据胸腔内的压力可以将气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。
1.闭合性气胸：常常是自发性气胸，也称为单纯性气胸。
胸膜腔内的含气量的多少决定患侧肺萎陷的程度。
2.开放性气胸：胸壁外伤破损，外界空气经胸壁伤口缺损处，随着呼吸自由进出胸腔，胸膜腔内压几乎等于大气压。
3.张力性气胸：气管、支气管及肺损伤处或者胸壁伤口处形成单向瓣膜，气体只能进不能出，所以胸膜腔内的压力在不断上升。
二、临床表现
1.症状：与含气量有关，含气量少可以没有什么症状，或者出现轻微的胸痛和气短。
积气量多可以出现严重的呼吸困难或者紫绀。
张力性气胸患者表情紧张、胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗淋漓、脉速甚至意识不清、窒息等。
2.体征：大量气胸时，气管、纵隔向健侧移位，患侧胸腔隆起。
呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓音，心或者肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或者消失。
开放性气胸伤口可闻及伤口处有气体进出的声音，同时在吸气时纵隔移向健侧，呼气时纵隔移向患侧称为纵隔扑动。
张力性气胸患侧肺完全被压缩，气管和纵隔向健侧移位，腔静脉回流受阻，心率快、血压低、颈静脉怒张。
三、诊断 第13页共101页 专注医考精于辅导 患者起病前可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，也可在正常活动或安静休息时发生。
起病一般急骤，突感一侧、偶有双侧胸痛，短暂的针刺样或刀割样，继之胸闷和呼吸困难，可因气体刺激胸膜发生刺激性咳嗽。
其症状表现可与有无肺内原有疾病及原有肺功能状态有关；与气胸发生的速度有关；症状与胸膜腔内积气引起的压力大小有关。
X线或CT显示气胸线是确诊依据，X线可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
若病情危急，不能搬运进行X线检查的，可以进行诊断性穿刺，如抽出气体，可证实气胸的类别。
四、治疗 气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。
部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压帮助患肺复张，少数患者需手术治疗。
1.保守治疗
（1）少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理，酌情予镇静、镇痛等药物
（2）大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。
部分患者需要手术治疗。
2.手术治疗经内科治疗无效的气胸应该手术治疗，主要适应于开放性气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。
3.开放性气胸的急救处理
（1）清创、缝合胸壁伤口；阻断空气进入胸腔的通路，缓解呼吸困难症状；
（2）给氧，补充血容量，纠正休克；
（3）尽快做胸腔闭式引流；避免发生张力性气胸，促进肺尽快复张；
（4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术；
（5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。
4.张力性气胸的急救处理张力性气胸是可迅速致死的危急重症，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，如果没有抽气设备，可用粗针头迅速刺入胸膜腔，使张力性气胸转换为开放性气胸，以达到暂时减压的目的。
后期再做处理 随堂练习
1.【单选题】张力性气胸最确切的诊断依据是
A.胸膜腔穿刺抽出高压气体
B.胸部X线示患侧肺完全萎缩
C.患侧呼吸音消失
D.广泛而严重的皮下气肿
2.【单选题】张力性气胸时首要的急救处理措施是
A.气管插管辅助呼吸
B.输血、补液抗休克
C.立即排气、降低胸膜腔内压力
D.剖胸探查
1.【答案】
A。
解析：张力性气胸发生时，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，所 以胸膜腔穿刺抽出高压气体为其诊断依据。
故本题选
A。
2.【答案】
C。
解析：张力性气胸最重要的是排气减压。
第14页共101页 第十节呼吸衰竭 专注医考精于辅导
一、临床表现
1.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。
2.发绀是缺氧的典型表现。
3.精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。
如合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠，以至呼吸骤停。
4.循环系统表现多数患者有心动过速。
5.消化和泌尿系统表现严重呼吸衰竭患者可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高。
二、治疗
1.保持呼吸道通畅：对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治 疗措施
2.氧疗：对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，则需要低浓度给氧，保证 PaO2≥60mmHg
或SaO2≥90%。
Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度（＞35%）给氧可以迅速缓解 低氧血症而不会引起CO2潴留； 对于伴有高碳酸血症的急性呼衰（Ⅱ型呼衰），需低浓度吸氧（＜35%）。
原因：二氧 化碳潴留严重，只能低氧刺激。
3.增加通气量、改善CO2潴留，绝对禁止使用抑制呼吸的药物，如可待因。
（1）呼吸兴奋剂：慢性呼吸衰竭患者可应用呼吸兴奋剂，以通过刺激颈动脉体和主动 脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。
主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足 引起的呼吸衰竭，以肺换气功能障碍为主导致的呼吸衰竭，不宜使用。
（2）机械通气：根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。
4.病因治疗。
5.—般支持疗法：纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。
随堂练习
1.【单选题】慢性呼吸衰竭患者，吸氧
2小时后，出现呼吸变浅、暂停，首选的治疗 措施是
A.使用皮质激素
B.使用人工呼吸机
C.广谱抗生素加大剂量
D.使用呼吸兴奋剂
1.【答案】
D。
解析：患者吸氧后出现呼吸变浅、暂停，考虑为呼吸抑制。
呼吸兴奋剂 能提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，在呼吸中枢处于抑制状态时兴奋作用尤为明显。
2.【单选题】I
型呼吸衰竭是指
A.PaO2＞60mmHg；PaCO2＞50mmHg
B.PaO2＞60mmHg；PaCO2＜50mmHg
C.PaO2＞70mmHg；PaCO2＜55mmHg
D.PaO2＜60mmHg；PaCO2＜45mmHg
2.【答案】
D。
解析：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从 而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。
临床表现为呼吸困难、发绀等。
第
15页共101页 专注医考精于辅导 Ⅰ型：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常）。
Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）。
第二章心血管系统 第一节心脏骤停
一、临床表现 心源性猝死的临床经过可分为四个时期：
1.前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。
2.终末事件期：指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。
可出现严重胸痛、呼吸困难、突发眩晕等。
3.心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。
4.生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始时间。
心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经过数分钟过渡到生物学死亡。
二、心脏骤停的处理及疗效判断 心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。
（一）识别心脏骤停 突发意识丧失，伴大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤
停的主要诊断标准。
检查大动脉搏动时间不超过10秒。
（二）呼救 不延缓心肺复苏同时呼救取得支援。
（三）初级心肺复苏 其主要措施包括胸外按压（C）、开通气道（A）、人工呼吸和（B）。
1.胸外按压患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在其旁。
若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。
胸外按压的部位是胸骨下半部，双乳头之间。
用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致。
按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。
按压频率为100～120次/分；成人按压胸骨的幅度为5～6cm，儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（儿童约5cm，婴儿约4cm）。
尽可能减少胸外按压的中断，若中断也应将中断控制在10秒内。
胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。
2.开通气道保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开放气道。
第16页共101页 专注医考精于辅导
3.人工呼吸开放气道后，首先进行2次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。
按压通气比为30∶
2。
（四）高级心肺复苏 主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。
1.通气与氧供。
2.电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是室颤。
终止室颤最有效的方法是电除颤。
最常用的电极片位置是指胸骨电极片置于胸骨右缘第2肋间，心尖电极片放在左胸壁心尖部。
双相波电除颤可以选择150～200J，单相波电除颤应选择360J。
3.药物治疗
（1）肾上腺素是CPR的首选药物；
（2）血管加压素：急救中可用于替代肾上腺素；
（3）利多卡因：治疗室性心律失常，尤其是室性期前收缩或阵发性室性心动过速；
（4）胺碘酮：室颤或无脉室速对电除颤、CPR或血管加压药无效，可考虑应用。
三、复苏后处理
1.原发致心脏骤停疾患的治疗仔细寻找引起心脏骤停的原因，及时处理。
2.维持有效循环对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。
3.维持呼吸自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。
4.防治脑缺氧和脑水肿亦称脑复苏。
脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。
主要措施包括降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗和促进早期脑血流灌注。
5.防治急性肾衰竭注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害药物。
6.其他及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。
随堂练习
1.【单选题】心肺复苏用药通常首选
A.肾上腺素
B.利多卡因
C.阿托品
D.异丙肾上腺素
2.【多选题】关于胸外心脏按压的叙述，正确的是
A.病人平卧在硬板床上
B.按压部位在胸骨下1/2处
C.按压时应使胸下陷2～3cmD.按压与松开的时间比为1∶11.【答案】
A。
解析：心肺复苏用药通常首选药是盐酸肾上腺素。
2.【答案】AD。
解析：胸外心脏按压要确保患者仰卧于平地上或用胸外按压板垫于其肩背下，急救者可采用跪式或踏脚凳等不同体位，将一只手的掌根放在患者胸部的中央、 第17页共101页 专注医考精于辅导 胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处，将另一只手的掌根置于第一只手上。
手指不接触胸壁。
按压时双肘需伸直，垂直向下用力按压，成人按压频率为至少100次/分，下压深度至少为5cm，每次按压之后应让胸廓完全恢复。
按压时间与放松时间各占50%左右，放松时掌根部不能离开胸壁，以免按压点移位。
第二节心力衰竭
一、基本病因及诱因 （一）基本病因
1.原发性心肌损害（内因）
（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一；
（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见；
（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。
2.心脏负荷过重（外因）
（1）压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；
（2）容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液返流；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等心脏的容量负荷也必然增加。
（二）心衰诱因
（1）感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；
（2）心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭重要的因素；
（3）血容量增加：如摄入纳盐过多，静脉输入液体过多、过快等；
（4）其他：劳累或情绪激动、治疗不当等。
二、慢性心力衰竭 （一）临床表现
1.慢性左心衰竭以肺淤血及心排血量减少表现为主。
（1）症状1）呼吸困难：①劳力性呼吸困难，是最早出现的症状；②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸；④急性肺水肿，为急性左心衰最严重的临床表现。
2）咳嗽、咳痰、咯血。
白色浆液性泡沫状痰为其特点。
3）乏力、疲倦、头昏、心慌。
4）少尿及肾功能损害症状。
少尿，血尿素氮、肌酐升高等。
（2）体征肺部湿性啰音，可从局限于肺底直至全肺；心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
脉搏表现为交替脉。
2.慢性右心衰竭以体循环淤血的表现为主。
（1）症状1）消化道症状，胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见 第18页共101页 专注医考精于辅导 的症状。
2）呼吸困难。
（2）体征1）水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，为对称性可压陷性。
胸腔积液更多 见于全心衰时。
2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流 征阳性是特征性体征。
3）肝大：肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄 疸及大量腹水。
4）心脏体征：可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
3.全心衰竭既有左心衰的表现又有右心衰的表现。
继发左心衰的右心衰发生后，由于右心排血量 减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
（二）治疗 心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，
改善长期预后，降低病死率和住院率。
1.一般治疗
（1）生活方式管理：包括患者教育，体重管理和饮食管理；
（2）休息与活动：鼓励病情稳定的心衰患者主动运动；
（3）病因治疗：包括病因治疗和消除诱因。
2.药物治疗
（1）利尿剂：改善症状的基石，是唯一能够控制体液潴留的药物，有袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂三种；
（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物有卡托普利、贝那普利等；②血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：常用坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等；
（3）β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔等；
（4）正性肌力药：洋地黄类药物。
常用制剂为地高辛、毛花苷
C、毒毛花苷K等。
3.非药物治疗
（1）心脏再同步化治疗；
（2）左室辅助装置；
（3）心脏移植。
（三）洋地黄
1.药理作用：①正性肌力作用；②负性传导作用：③迷走神经兴奋作用。
2.洋地黄制剂的选择：常用制剂为地高辛（口服片剂）、毛花苷C（静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时）、毒毛花苷K等。
3.应用洋地黄的适应证：对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。
这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。
4.不宜应用的情况：a.预激综合征合并心房颤动；b.二度或高度房室传导阻滞；c.病态窦房结综合征，特别是老年人；d.单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；e.单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；f.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。
5.洋地黄中毒及其处理①影响洋地黄中毒的因素：心肌在缺血、缺氧；低血钾；肾功能不全；胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及奎尼丁等。
第19页共101页 专注医考精于辅导 ②洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩。
洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等。
③洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。
对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。
电复律一般禁用，因易致心室颤动。
有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。
三、急性左心衰竭 （一）临床表现 最常见的为急性肺水肿。
突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。
极重者可因脑缺氧而致神志模糊。
听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音。
（二）治疗
1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2.吸氧：立即高流量鼻管给氧。
3.吗啡：静脉缓注镇静，减少躁动所带来的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能。
4.快速利尿：呋塞米静注。
5.血管扩张剂。
硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。
硝普钠为动、静脉血管扩张剂。
6.洋地黄类药物。
7.氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。
对于未鉴别的支气管哮喘和心源性哮喘患者可先用氨茶碱缓解呼吸困难。
随堂练习
1.【单选题】急性肺水肿最有特征性的表现是
A.中度呼吸困难
B.咳大量粉红色泡沫样痰
C.两肺布满湿性罗音
D.剧烈咳嗽
2.【多选题】洋地黄中毒表现有：
A.恶心呕吐
B.心律失常
C.头痛头晕
D.黄视绿视
1.【答案】
B。
解析：咳大量粉红色泡沫样痰是急性肺水肿最有特征性的表现。
2.【答案】ABCD。
解析：①胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀。
②中枢神经系统症状 如头痛、眩晕，视力模糊，黄视等。
③各类心律失常，常见为室性期前收缩，多表现为
二 联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。
第三节
心律失常
一、心率失常分类 （一）冲动形成异常 第20页共101页 专注医考精于辅导
1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。
2.异位心律失常
（1）被动性异位心率：①房性逸搏及房性逸搏心率；②交界区逸搏及交界区逸搏心率；③室性逸搏及室性逸搏心率。
（2）主动性异位心率：①期前收缩；②阵发性心动过速；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
（二）冲动传导异常
1.生理性：干扰及干扰性房室分离；
2.病理性：
（1）心脏传导阻滞：①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④束支或分支阻滞或室内阻滞；
（2）折返性心率：阵发性心动过速；
（3）房室间传导途径异常：预激综合征。
二、阵发性室上性心动过速 （一）临床表现 心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不
一。
症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。
体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。
（二）治疗
1.迷走神经刺激法如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。
①颈动脉窦按摩（切勿双侧同时按摩）；②Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）；③诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止。
2.药物治疗①腺苷与钙通道阻滞剂：首选治疗药物为腺苷，起效迅速。
如腺苷无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓；②直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。
但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。
三、房颤 （一）临床表现 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。
心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。
心室率不快时，患者可无症状。
房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。
栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。
心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。
当心室率快时可发生脉短绌。
（二）心电图检查 心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的形态各异的f波；频率约350～600次/分；②心室率极不规则，心率100～160次/分；③QRS波群形态通常正常，当 第21页共101页 心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
专注医考精于辅导 （三）治疗
1.急性心房颤动最初治疗的目标是减慢快速的心室率。
静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，经以上处理后，房颤常在24～48小时内自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。
胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的药物。
药物复律无效时，可改用电复律。
如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。
2.预防栓塞并发症口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。
房颤持续不超过24h，复律前无需作抗凝治疗。
否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。
四、房室传导阻滞 （一）临床表现
1.一度房室阻滞：患者通常无症状。
一度房室阻滞听诊时，因PR间期延长，第一心音强度减弱。
心电图：每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20s。
2.二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏。
（1）二度I型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。
心电图：①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室；②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。
心电图：心房冲动传导突然阻滞但PR间期恒定不变。
3.三度（完全性）房室阻滞：可出现疲倦、乏力、晕厥、心绞痛等。
三度房室阻滞间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）。
心电图：全部心房冲动均不能传导至心室：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方 （二）治疗 一度房室阻滞与二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者无需特殊治疗。
二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征（当第
一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征（阿-斯综合征），严重者可致猝死。
）发作者，应给予起搏治疗。
对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
有下列情况者需行永久性起搏器治疗：①出现症状性心动过缓或继发室性心律失常；②必须使用导致心动过缓的药物；③心室停搏≥3秒（房颤时心室停搏≥5秒），或清醒时逸搏心律≤40次/分，或逸搏心律起搏点在房室结以下；④射频消融或心脏手术等导致的不可逆损害。
随堂练习
1.【单选题】心室颤动的脉搏特征是
B.慢而规则
C.快而不规则
D.测不到 第22页共101页 专注医考精于辅导
2.【多选题】心房颤动简称房颤，该病治疗原则有
A.恢复窦性心律
B.防止血栓形成
C.防止脑卒中
D.严禁使用β受体阻滞剂
1.【答案】
D。
解析：室颤时，心脏杂乱无章的收缩，舒张。
不能有效的血液排到血管、 引起动脉搏动，表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大，甚至死亡。
查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到。
2.【答案】ABC。
解析：房颤的治疗中如果可以恢复窦性心律，应尽快恢复窦性心律， 另外房颤可导致血栓形成，导致脑卒中，所以应进行预防。
第四节
原发性高血压
一、概念 目前，我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
二、高血压的分级 正常血压：收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg；正常高值：收缩压120～139mmHg，舒张压80～89mmHg；1级高血压（轻度）：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg；2级高血压（中度）：收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg；3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。
（注意：当收缩压和舒张压分属于不同分级时以较高的级别作为标准）
三、高血压的危险分层 1级高血压：无危险因素为低危，1～2个危险因素为中危，3个及以上危险因素或靶器官损害为高危，有并发症或合并糖尿病为极高危。
2级高血压：无危险因素为中危，1～2个危险因素为中危，3个及以上危险因素或靶器官损害为高危，有并发症或合并糖尿病为极高危。
3级高血压：无危险因素为高危，1～2个危险因素为极高危，3个及以上危险因素或靶器官损害为极高危，有并发症或合并糖尿病为极高危。
1.危险因素
（1）高血压；
（2）年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；
（3）吸烟；
（4）血脂异常，胆固醇＞5.7mmol/L或LDL＞3.3mmol/L或HDL＜1mmol/L；
（5）糖耐量受损；
（6）腹型肥胖：腹围男性≥90cm，女性≥85cm或体重指数＞28；
（7）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男＜55岁，女＜65；
（8）同型半胱氨酸≥10μmol/L。
2.靶器官损害 第23页共101页 专注医考精于辅导
（1）左心室肥厚（心电图或超声心动图提示）；
（2）颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚≥0.9mm或颈动脉超声证实有斑块；
（3）血清肌酐水平轻度升高：男性115～133μmol／L（1.3～1.5mg/dl）、女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）；
（4）微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
3.并发症
（1）脑血管疾病：缺血性卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作；
（2）心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠脉血运重建，心力衰竭；
（3）肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损（血清肌酐：男性＞133μmol/L，女性＞124μmol/L），蛋白尿（＞300mg/24h）；
（4）外周动脉疾病：血管闭塞及夹层；
（5）高血压性视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿；
（6）糖尿病。
四、并发症
1.脑：长期高血压，由于脑部小动脉微动脉瘤的形成及脑动脉粥样硬化的产生，并发急性脑血管病。
高血压脑病。
脑血管病（脑出血，脑血栓形成，腔隙性脑梗死，短暂性脑缺血发作）是最严重的并发症。
2.心：高血压增加心脏压力负荷，可导致心力衰竭，部分患者并发冠心病可出现心绞痛、心梗、心衰及猝死。
3.肾：高血压可导致肾动脉粥样硬化、肾硬化等肾脏病变。
进展出现蛋白尿、肾功减退。
4.大血管：主动脉夹层。
五、治疗 （一）治疗原则
1.治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者。
①减轻体重：BMI＜24kg/m2；②减少钠盐摄入：每日食盐量以不超过6g为宜；③补充钾盐；④减少脂肪摄入；⑤戒烟限酒；⑥增加运动；⑦减轻精神压力。
2.降压药物使用对象：①高血压2级或以上患者；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。
高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。
3.血压控制目标值：目前一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。
糖尿病、慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。
老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg以下，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。
（二）药物治疗
1.药物治疗原则：尽量选择长效制剂；采用不同降压药机制的药物联合治疗（三种降压药联合治疗方案除有禁忌症证外必须包含利尿剂）；对有并发症或合并症患者，治疗方案应个体化；长期降压治疗。
2.降压药物种类：常用降压药分5类，
A、B、
C、D，即血管紧张素转换酶抑制剂ACEI+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB（A）、β受体阻滞剂（B）、钙通道阻滞剂CCB（C）、 第24页共101页 专注医考精于辅导 利尿剂（D）。
3.降压药物的适应证和禁忌证ACEI：代表药有卡托普利、依那普利；适应证：心衰、心梗后、糖尿病、蛋白尿；禁 忌证或慎用证：双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠、血肌酐＞265mmol/L（3mg/dl）。
ARB：代表药有氯沙坦、缬沙坦；ACEI发生干咳时用ARB；适应证、禁忌证或慎用证同 ACEI。
β受体阻滞剂：代表药有普萘洛尔、美托洛尔；适应证：劳力性心绞痛、心梗后、快 速性心律失常；禁忌证或慎用证：哮喘、COPD、二度或三度房室阻滞，周围血管病、高甘油三酯血症。
钙通道阻滞剂：代表药有硝苯地平、维拉帕米；适应证：变异型心绞痛、老年收缩期高血压；禁忌证或慎用证：心衰、房室阻滞。
利尿剂（噻嗪类使用最多）：代表药有氢氯噻嗪；适应证：心衰、收缩期高血压、老年高血压；禁忌证或慎用证：痛风、高血脂。
随堂练习
1.【单选题】原发性高血压最常见的并发症是：
A.心肌梗死
B.脑卒中
C.肾功能衰竭
D.糖尿病
2.【多选题】下列哪些是高血压的并发症：
A.脑溢血
B.左心衰
C.蛋白尿
D.心绞痛
1.【答案】
B。
解析：原发性高血压最常见的并发症是脑卒中。
2.【答案】ABCD。
解析：高血压的并发症主要受累心脑肾等大血管，表现为脑出血，心衰 冠心病，肾功能障碍蛋白尿。
第五节
冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、稳定型心绞痛 （一）临床表现
1.症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：
（1）部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；
（2）性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉；
（3）诱因：常有体力劳动或情绪激动诱发；
（4）持续时间：一般持续数分钟至十余分钟，多为3～5分钟，很少超过半小时；
（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。
2.体征：平时一般无异常体征。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑皮肤冷或出汗。
（二）辅助检查
1.心电图检查
（1）静息时心电图约半数患者在正常范围。
第25页共101页 专注医考精于辅导
（2）心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性水平型或者下斜型ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。
有时出现T波倒置。
变异型心绞痛发作时表现有ST段抬高。
（3）心电图负荷试验：心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（从J点后60～80ms）持续2分钟作为阳性标准。
（4）动态心电图监测（Holter电监测）。
2.冠状动脉造影冠状动脉狭窄≥50%具有病理意义；狭窄＞70%～75%以上会严重影响血液供应。
目前仍然是诊断冠心病较准确的方法。
（三）治疗 稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善患者症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生存期。
1.发作时的治疗
（1）发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。
（2）硝酸酯制剂。
舌下含化。
这类药物除扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。
硝酸甘油1～2分钟即开始起作用。
副作用有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。
2.缓解期的治疗
（1）避免诱发因素。
（2）药物治疗1）改善缺血、减轻症状的药物①β受体拮抗剂：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作。
②硝酸酯类药：能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度。
③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，减轻心脏负荷。
2）预防心肌梗死，改善预后的药物①阿司匹林：抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。
②氯毗格雷：减少血小板激活和聚集。
主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。
③β受体拮抗剂：除降低心肌氧耗、改善心肌缺血、减少心绞痛发作外。
④他汀类药物：他汀类药物能有效降低TC和LDL-
C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。
⑤ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。
二、不稳定型心绞痛
1.静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常＞20分钟。
2.初发型心绞痛：通常在首发症状1～2个月内，很轻的体力活动可诱发。
3.恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。
第26页共101页
三、急性心肌梗死 专注医考精于辅导 （一）临床表现
1.症状
（1）局部症状：剧烈胸痛是最突出，最先出现的症状。
1）多无诱因，多发生于凌晨，安静时。
2）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感。
3）休息或硝酸甘油不能缓解。
4）持续时间更长，达数小时到数天。
（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。
（4）心律失常：多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见。
以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，。
室颤是AMI早期主要的死因。
（5）低血压和休克：有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭。
急性心肌梗死引起的心力衰竭为泵衰竭，泵衰竭的Killip分级：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音小于1/2肺野；Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
2.体征心尖区第一心音减弱，可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律。
心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。
（二）辅助检查
1.心电图
（1）特征性改变STEMI心电图表现特点为：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
（2）动态性改变（ST段抬高性MI）①起病数小时内，出现异常高大两肢不对称的T波。
②数小时后，ST段弓背向上抬高。
③数小时到2日内出现病理性Q波，Q波在3～4天内稳定不变，80%永久存在。
④数周至数月后，T波倒置，可永久存在。
（3）定位诊断 V1〜V3导联示前间壁MI；V3〜V5导联示局限前壁MI；V1〜V5导联示广泛前壁 MI；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁MI；Ⅰ、aVL导联示高侧壁MI；V5、V6、V7、aVL导联示前侧壁MI。
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2.实验室检查
（1）起病24～48小时后白细胞可增至（10～20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白（CRP）增高，均可持续1～3周。
起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。
（2）血清心肌坏死标记物检查肌红蛋白：2出现最早，用于急诊筛查；肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）最特异，肌钙蛋白T（cTnT）消失最晚；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：增高程度反映梗死范围，酶峰提前出现有助于判断溶栓。
3.超声心动图 （三）鉴别诊断
1.心绞痛：常有劳力、情绪激动等诱因，时限短，发作频繁，硝酸甘油显著缓解，无心包摩擦音，无发热、血白细胞增加、血沉增快、血清心肌坏死标记物升高的表现，心电图无变化或暂时性ST段和T波变化；
2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
4.急腹症：仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别；
5.急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。
（四）治疗
1.监护和一般治疗
（1）休息：急性期卧床休息；
（2）监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态；
（3）吸氧、建立静脉通道。
2.解除疼痛心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在再灌注治疗前可选用下列药物尽快解除疼痛，吗啡或哌替啶、硝酸酯类药物、β受体拮抗剂等。
3.抗血小板治疗阿司匹林和ADP受体拮抗剂。
4.抗凝治疗低分子量肝素、尿激酶、链激酶。
5.抗炎症稳定斑块治疗大剂量他汀治疗。
6.改善心肌重塑及早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
7.预防猝死早期使用β受体拮抗剂可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积，长期使用可升高室颤阈值、降低猝死风险。
心功能不全尚未得到控制者禁用，有缓慢心律失常、传导阻滞、支气管哮喘者慎用。
8.心肌再灌注 第28页共101页 专注医考精于辅导 起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。
（1）介入治疗①直接PCI：首次医疗接触后90分钟内实施，与溶栓治疗比较，建议优先实施直接PCI；②补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。
（2）溶栓疗法无条件施行介入治疗或错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
常用药物为尿激酶，重组组织型纤溶酶原激活物。
1）溶栓适应症：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI（急性心肌梗死）伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁；②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③急性ST段抬高性心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。
2）禁忌症：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2～4）周有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
3）溶栓再通的判断标准：根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。
随堂练习
1.【单选题】心绞痛发作的典型部位是：
A.心尖区
B.心前区向左上臂放射
C.胸骨上中段后
D.剑突下
2.【单选题】急性心梗出现室性早搏，治疗首选：
A.利多卡因
B.心得安
C.奎尼丁
D.洋地黄
1.【答案】
C。
解析：心绞痛部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌 大小范围，甚至横贯前胸，界限不是很清楚，常放射至左肩。
2.【答案】
A。
解析：急性心肌梗死发生室性期前收缩或室性心动过速，应立即用利多 卡因静脉注射。
第六节
休克
一、定义及分类 第29页共101页 专注医考精于辅导 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调进而导致重要脏器组织中的微循环灌流不足，出现代谢紊乱和全身各系统的机能障碍的一组临床症候群。
常见的病理类型是低血容量性（包括创伤和失血）、感染性、心源性、过敏性和神经性休克，其中以前两类最为常见。
二、临床表现 按照休克的发病过程可分为休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。
1.休克代偿期：表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发凉、心率加快、血压正常或稍偏低，但脉压差小。
呼吸加快、尿正常或减少少等。
部分患者初期可表现为暖休克。
眼底检查可见动脉痉挛。
2.休克抑制期：表现为病人神情淡漠、反应迟饨，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速、血压进行性下降。
严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。
三、监测 （一）一般监测
1.精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。
2.皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。
3.血压：维持稳定的组织器官的灌注压在休克治疗中十分重要。
但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标。
血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。
4.脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。
常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。
指数为0.5多提示无休克；＞1.0～l.5提示有休克；＞2.0为严重休克。
5.尿量：是反映肾血液灌注情况的有效指标。
当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。
（二）特殊监测
1.中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早，正常值0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。
2.肺毛细血管（PCWP）楔压：可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常值为6～15mmHg。
3.心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积，可经SwanGanz导管应用热稀释法测出。
单位体表面积上的心排出量便称作心脏指数（Cl）。
4.动脉血气分析：有助于了解休克时酸碱平衡的情况。
5.动脉血乳酸盐测定：休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。
6.胃肠黏膜内pH监测。
7.DIC的检测。
四、治疗 第30页共101页 专注医考精于辅导 治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，防止发生多器官功能障碍综合征（MODS）。
1.一般紧急治疗：积极处理引起休克的原发伤病。
采取头和躯干抬高，下肢抬高体位，以增加回心血量。
及早建立静脉通路，并用药维持血压。
早期予以鼻管或面罩吸氧。
注意保温。
2.恢复有效循环血量：补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。
扩容开始常用等渗盐水或平衡电解质，随后选用胶体液。
输注速度一般先快后缓。
3.积极处理原发病：外科疾病引起的休克，应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。
有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术。
4.纠正酸碱平衡失调：目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱，对复苏有利。
碱中毒使血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出，可使组织缺氧加重。
5.血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注。
血管收缩药有间羟胺、去甲肾上腺素；血管扩张药有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油。
6.改善微循环：对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。
五、过敏性休克的治疗
1.停止接触过敏物质。
2.立即皮下注射肾上腺素0.5～1mg。
3.应用抗过敏药物如地塞米松。
4.必要时应用多巴胺等。
5.保持呼吸道通畅，给氧。
6.严密监测生命体征，调整用药。
六、感染性休克的治疗
1.病因治疗：首先是病因治疗。
2.补充血容量：以输注平衡盐溶液为主。
3.控制感染：应用抗菌药和处理原发感染灶。
4.纠正酸碱失衡：常有严重的酸中毒，且发生较早。
5.心血管活性药物的应用：休克仍未好转，采用扩血管药物。
6.糖皮质激素：抑制多种炎症介质的释放。
随堂练习
1.【单选题】治疗过敏性休克的首选药是：
A.地塞米松
B.苯海拉明
C.去甲肾上腺素
D.肾上腺素
2.【多选题】下列关于休克的预防，说法正确的是
A.骨折要固定
B.及时补充血容量
C.尚未确认的急腹症要止疼
D.严重体液失衡要纠正
1.【答案】
D。
解析：过敏性休克主要由于小血管扩张和毛细血管通透性增加而引起血压下降，支气管痉挛及黏膜水肿出现呼吸困难。
肾上腺素能激动α、β1和β2受体，收缩血管，兴奋心脏，升高血压。
同时舒张支气管平滑肌，消除黏膜水肿，缓解呼吸困难，逆转病理过程，故能迅速解除休克症状。
第31页共101页 专注医考精于辅导
2.【答案】ABD。
解析：尚未确认的急腹症为免掩盖病情不能进行止疼，故C选项错误，本题选ABD。
第三章消化系统 第一节消化性溃疡
一、病因 溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，是多因素疾病。
1.幽门螺旋杆菌（Hp）：是消化性溃疡的主要病因。
2.胃酸和胃蛋白酶：胃酸在消化性溃疡形成中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。
3.非甾体抗炎药（NSAIDs）。
4.其他因素：吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常等其他因素均与消化性溃疡发病有关。
二、临床表现
1.症状上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末稍有关，常具有下列特点：①慢性过程，病史可达数年或十余年；②周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不
一，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病；③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。
部分病例无上述典型的疼痛，仅表现腹胀、厌食、吸气、反酸等消 化不良症状。
2.体征发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。
三、十二指肠溃疡与胃溃疡的鉴别 DU（十二指肠溃疡）好发于青壮年，多见于十二指肠球部（前壁较常见），其发病机理主要是侵袭因素增强，表现为餐前痛，饥饿痛，进食后缓解，部分可见夜间痛，呈疼痛进食-缓解的表现，十二指肠溃疡一般不癌变。
GU（胃溃疡）好发于中老年，多见于胃窦小弯和胃角，其发病机理主要是保护因素减
弱，表现为餐后痛，餐后约1小时发生疼痛，经1～2小时后逐渐缓解，呈进食-疼痛-缓解的表现，癌变率＜1%。
四、并发症
1.出血：溃疡侵蚀血管可引起出血，是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。
2.穿孔：溃疡穿透浆膜层则并发穿孔。
急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，易引起急性腹膜炎。
突发剧烈腹痛，持续而加剧；腹壁板样僵直，压痛、反跳痛、腹肌紧 第32页共101页 专注医考精于辅导 张，肝浊音界消失；X线见膈下游离气体。
3.幽门梗阻：幽门梗阻时内容物排空受阻，上腹胀满，餐后疼痛加重，伴有恶心、呕 吐，呕吐物多为发酵性宿食，严重呕吐可致失水和低氯、低钾性碱中毒，可见胃蠕动波，晨检胃内有振水音
4.癌变：1%以下GU可发生癌变，一般发生在有长期慢性GU病史、45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。
五、辅助检查
1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。
内镜下消化性溃疡底部有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿。
2.X线钡餐检查：适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。
3.幽门螺杆菌检测。
六、内科治疗 治疗原则：控制病因，控制症状，促进消化性溃疡愈合，预防复发和避免并发症。
1.一般治疗：注意饮食规律，进餐无刺激、易消化食物；戒烟、酒；停用对胃黏膜有损伤作用的药物。
2.药物治疗：
（1）抑制胃酸药物，如PPI（奥美拉唑）、H2受体拮抗剂（雷尼替丁）、抗酸药（氢氧化铝等）。
（2）保护胃黏膜药物铝制剂（硫糖铝）、铋制剂（枸橼酸铋钾）、米索前列醇等
（3）根除幽门螺杆菌：常用3联疗法或者4联疗法，即1种PPI/铋剂＋2种抗生素，或者1种PPI＋1种铋剂＋2种抗生素。
抗生素常用的有阿莫西林（羟氨苄青霉素）、克拉霉素、甲硝唑。
七、手术治疗 手术治疗溃疡的目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。
迷走神经切断术和胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。
1.手术指征：①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡；⑥巨大溃疡和高位溃疡。
2.手术方法：胃大部切除术，这是传统的方法。
切除范围是：胃的远侧2/3～3/4。
吻合口一般要求3cm左右。
3.手术分类：主要有两类。
（1）毕Ⅰ式胃大部切除术，该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；适用于胃溃疡。
（2）毕Ⅱ式胃大部切除术，该方法在胃大部切除后，将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝闭，适用于胃溃疡和十二指肠溃疡。
4.术后并发症
（1）术后早期并发症①术后胃出血：发生在术后24小时以内，多为术中止血不确切。
②术后胃瘫：是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征，多发生在术后2～3天。
第33页共101页 专注医考精于辅导 ③吻合口破裂或瘘。
④十二指肠残端破裂：一旦确诊应立即手术。
⑤术后肠梗阻a.吻合口梗阻：呕吐物含食物，不含胆汁。
b.输出袢梗阻：含食物及胆汁。
c.急性完全性输入袢梗阻：量少，不含胆汁。
d.慢性不完全性输入袢梗阻：大量胆汁，几乎不含食物。
（2）术后晚期并发症①倾倒综合征：出冷汗、乏力、面色苍白等表现。
a.早期倾倒综合征：发生在进食后半小时。
b.晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生在进食后2～4小时。
②碱性反流性胃炎：临床表现为胸骨后烧灼痛、胆汁性呕吐、体重下降。
③溃疡复发、营养性并发症、残胃癌。
随堂练习
1.【单选题】溃疡病并发症哪项最常见
A.出血
B.穿孔
C.出门梗阻
D.癌变
2.【多选题】患者，男，34岁，有多年消化性溃疡病史，近半年来发生瘢痕性幽门梗阻，可能出现的临床表现是
A.呕吐次数不多，呕吐量大
B.呕吐物中含有食物和胆汁
C.呕吐物中有酸臭味和宿食
D.有胃型和胃蠕动波
1.【答案】
A。
解析：最常见的是出血，最严重的并发症是穿孔。
2.【答案】ACD。
解析：突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。
查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良 第二节胃癌 胃癌的扩散与转移
1.直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下段，胃窦癌可向十二指肠浸润。
2.血行转移：发生在晚期，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多。
3.腹膜种植转移：女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。
4.淋巴结转移：是胃癌的主要转移途径，终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。
随堂练习
1.【单选题】胃癌发生血行播散最常转移的脏器是
A.肝B.肺
C.腹膜
D.肾上腺
2.胃癌的转移途径有 第34页共101页
A.直接蔓延
B.血行转移
C.淋巴转移
D.腹腔种植 专注医考精于辅导
1.【答案】
A。
解析：胃癌发生血行播散最常转移的脏器是肝。
2.【答案】ABCD。
解析：胃癌的转移途径包括淋巴转移、直接蔓延、血行转移和腹腔种植，其中淋巴转移为最常见的转移途径。
第三节肠梗阻
一、临床表现
1.肠梗阻共有的临床表现：
（1）腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣音。
体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。
麻痹性肠梗阻为胀痛；
（2）呕吐：梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。
结直肠梗阻很晚才出现呕吐。
麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐；
（3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。
肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀；
（4）停止排便排气。
2.出现以下情况考虑为绞窄性肠梗阻：
（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
有时出现腰背部痛；
（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显；
（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快，白细胞计数增高；
（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）；
（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。
腹腔穿刺抽出血性液体；
（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢；
（7）经积极的非手术治疗症状体征明显无改善。
二、诊断思路 首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因：
1.是否肠梗阻。
2.是机械性还是动力性梗阻。
3.是单纯性还是绞窄性梗阻。
4.是高位还是低位梗阻。
5.是完全性还是不完全性梗阻。
6.是什么原因引起梗阻。
三、治疗 第35页共101页 专注医考精于辅导
1.非手术治疗：包括胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗感染等。
2.手术治疗：适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻。
随堂练习
1.【单选题】肠梗阻时，X线检查的目的最困难的是
A.明确梗阻类型是机械性或动力型
B.机械性者确定梗阻部位
C.确定梗阻的原因
D.确定梗阻是单纯性或绞窄性
2.【多选题】绞窄性肠梗阻的临床包括：
A.持续性腹痛，逐渐加重
B.病情发展迅速，早起出现休克
C.阵发性腹痛，腹胀对称
D.腹胀不对称
1.【答案】
C。
解析：肠梗阻时X线检查不具有确定梗阻原因的价值。
2.【答案】ABD。
解析：绞窄性梗阻由于血运障碍，腹痛为持续性，早起出现休克，腹胀不对称，可出现腹膜刺激症状，晚期出现麻痹性肠梗阻。
第四节阑尾炎
一、病因
1.阑尾管腔阻塞。
2.细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌，多为大肠杆菌。
二、鉴别诊断
1.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，表现为突发的剧烈腹痛，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征也较明显。
2.右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
3.妇产科疾病：①异位妊娠破裂；②急性输卵管炎和急性盆腔；炎③卵巢囊肿蒂扭转。
超声检查均有助于诊断和鉴别诊断。
4.急性肠系膜淋巴结：多见于儿童。
往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且广，并可随体位变更。
5.其他：急性胃肠炎，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。
胆道系统感染性疾病，有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。
右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。
此外，回盲部肿瘤、Crohn病、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需要进行临床鉴别。
三、临床表现
1.症状
（1）腹痛：转移性右下腹痛（典型）。
（2）胃肠道症状。
第36页共101页 专注医考精于辅导
（3）全身症状：（乏力、头痛，出汗、口渴、脉速、发热，畏寒、高热或轻度黄疸）。
2.体征
（1）右下腹麦氏点固定压痛。
（2）腹膜刺激征：提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔而引起局限性或弥漫性腹膜炎的阶段。
（3）右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿。
（4）其他可协助诊断的体征①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验；④直肠内触痛。
四、治疗
1.手术治疗（早期阑尾炎行手术切除，形成脓肿则行引流术）。
（1）治疗方法：①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术；②急性化脓、坏疽性阑尾炎或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，则行引流术；③阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，可切除阑尾。
如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳，则促进脓液吸收、脓肿消退，宜使用抗生素治疗。
如无局限趋势，应行切开引流术。
（2）手术并发症：①切口感染（最常见）：术后2-3日出现；②出血（腹穿为血性）；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎（残端超过1cm时可发生）；⑤粪瘘。
2.非手术治疗：仅适用于早期单纯性阑尾炎以及伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。
随堂练习
1.【单选题】患者，男性，19岁，因下腹痛，伴发热就诊。
患者主诉疼痛首先出现在脐周，然后转移至右下腹。
检查发现：体温39℃，右下腹紧张，McBurney点压痛和反跳痛明显，考虑为
A.急性胆囊炎
B.急性肠系膜淋巴结炎
C.肠结核
D.急性阑尾炎
2.【单选题】急性阑尾炎常见的典型临床表现是：
A.阵发性右下腹痛
B.腰大肌实验阳性
C.发热
D.转移性腹痛
1.【答案】
D。
解析：转移性右下腹疼痛是阑尾炎的典型证候表现。
2.【答案】
D。
解析：急性阑尾炎典型腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。
此过程的时间取决于病变发展的程度和阑尾位置。
第五节结、直肠癌
一、结肠癌的临床表现 第37页共101页 专注医考精于辅导
1.排便习惯与粪便性状的改变表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。
2.腹痛常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
3.腹部肿块肿块大多坚硬，呈结节状
4.肠梗阻症状表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。
5.全身症状贫血、消瘦、乏力、低热等。
晚期可出现肝肿大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
注：一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。
二、直肠癌的临床表现
1.直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。
2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，严重时出现脓血便。
3.肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时出现低位肠梗阻症状。
4.直肠癌晚期侵犯前列腺可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛；有转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
随堂练习
1.【单选题】结肠癌最早出现的症状是
A.腹部包块
B.腹胀
C.贫血
D.排便习惯和粪便性状改变
1.【答案】
D。
解析：排便习惯和粪便性状改变是结肠癌最早出现的症状。
2.【单选题】直肠癌的筛查应遵循由简到繁的步骤进行，在常用的检查方法中，____是诊断直肠癌最重要的方法。
A.大便潜血检查
B.内镜检查
C.钡剂灌肠检查
D.直肠指诊
2.【答案】
D。
解析：大便潜血检查是对高危人群进行直肠癌初步筛选的最简单方法。
直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，简便易行、安全可靠。
内镜检查是门诊常规检查方法。
钡剂灌肠造影检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结肠、直肠多发癌和息肉病。
第六节肝硬化
一、临床表现
1.代偿期。
症状较轻，缺乏特异性。
以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。
患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。
肝功能检查正常或轻度异常。
第38页共101页 专注医考精于辅导
2.失代偿期：肝功能减退和门脉高压症。
（1）肝功能减退：①全身症状及体征一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。
皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容较为特征性表现），可有不规则低热等。
②消化系统症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。
③出血倾向和贫血可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。
④内分泌功能紊乱由于肝脏灭活雌激素功能减退，可出现蜘蛛痣、肝掌形成，男性患者常出现睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育；女性患者有月经失调、闭经、不孕等。
（2）门脉高压症：脾大、侧支循环建立和开放、腹水是门脉高压症的主要临床表现。
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。
腹水形成的机制涉及：门静脉高压，是腹水形成的决定性因素；有效循环血容量不足；低白蛋白血症；肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱；肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力。
门-腔侧支循环开放：常见的侧支循环有食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张、腹膜后吻合支曲张和脾肾分流。
二、并发症
1.上消化道出血：
（1）肝硬化最常见的并发症；
（2）出血病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病等；
（3）表现：突然大量呕血和（或）排黑便，易导致失血性休克，诱发肝性脑病，死亡率很高。
2.肝性脑病：
（1）最严重的并发症，也是最常见的死亡原因；
（2）常由于肝硬化患者摄入过多蛋白质、消化道出血、感染、电解质紊乱诱发，主要表现为性格异常、意识障碍、昏迷等。
3.感染：肝硬化会是机体抵抗力低下，常见感染为自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。
4.原发性肝癌：肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水。
5.电解质和酸碱平衡紊乱：
（1）低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等有关；
（2）低钾低氯性碱中毒。
6.肝肾综合征：其临床特征性表现为“三低一高”，即少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。
三、治疗
1.一般治疗：
（1）失代偿期：休息；
（2）饮食：在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；避免烟酒和粗糙食物； 第39页共101页 专注医考精于辅导
（3）禁用损伤肝脏的药物；
（4）支持治疗：较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。
2.药物治疗：以少用药、选用必要的药为原则。
3.腹水的治疗：
（1）限制水钠摄入；
（2）利尿剂：通常用潴钾利尿剂（螺内酯）和排钠利尿剂（呋塞米）协同发挥作用；禁止利尿剂剂量过大、利尿速度过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征；
（3）排放腹水和输注白蛋白：一般每放腹水1000ml，输注白蛋白8g；
（4）经颈静脉肝内门腔分流术。
随堂练习
1.【单选题】门脉性肝硬化晚期肝功能不全的最典型的表现是
A.脾肿大
B.厌食、乏力
C.蜘蛛状血管痣
D.男性女性化
2.【多选题】门脉高压症的诊断依据是：
A.脾肿大、脾功能亢进
B.呕血、黑便
C.腹水
D.黄疸
1.【答案】
C。
解析：肝功能不全雌激素灭活减弱，出现蜘蛛痣、肝掌。
2.【答案】AC。
解析：诊断依据有：①脾肿大、脾功能亢进；②交通支扩张；③腹水。
第七节
肝性脑病 肝性脑病的临床表现 主要表现为高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等），其临床过程现分为5期： 0期（潜伏期）又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。
1期（前驱期）轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。
此期临床表现不明显，易被忽略。
2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。
有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常。
3期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神志不清或幻觉，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有异常波形。
4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。
患者不能合作而无法引出扑翼样震颤。
浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。
脑电图明显异常。
肝性脑病与其他代谢性脑病相比并无特征性。
随堂练习
1.【单选题】肝性脑病病人，在昏迷前期常出现 第40页共101页 专注医考精于辅导
A.扑翼样震颤
B.血压下降
C.发热
D.抽搐
2.【多选题】肝型脑病昏迷期的表现是：
A.以嗜睡和行为异常为主
B.扑翼样震颤无法引出
C.脑电图明显异常
D.浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进
1.【答案】
A。
解析：扑翼样震颤是严重肝脏疾病患者发生肝性脑病时表现出来的一个特有的阳性体征，主要出现在肝性脑病患者的昏迷前期和昏睡期，是诊断肝性脑病发生最直接、最有力的依据。
2.【答案】BCD。
解析：（前驱期）轻度的性格改变和行为失常。
脑病昏迷期神志丧失，不能唤醒。
第八节肝癌
一、临床表现 原发性肝癌早期缺乏典型症状，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。
常见临床表现为：
1.肝区疼痛：半数以上以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。
疼痛可牵涉至右肩背部。
2.肝肿大：为中、晚期的主要体征。
肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块
3.全身消化道症状：主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。
晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。
4.转移灶表现。
5.伴癌症状低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。
二、辅助检查
1.肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝癌特异性的标志物。
2.影像学检查
（1）超声检查：是目前筛查的首选方法，能检测到肝内直径＜1cm的占位性病变。
（2）CT检查：可以更客观更敏感显示肝癌。
3.肝穿刺活检：确诊肝癌最可靠的方法。
随堂练习
1.【单选题】对原发性肝癌早期诊断最有价值的是
A.腹部切片
B.CT检查
C.甲胎蛋白测定
D.B超检查
2.【多选题】原发性肝癌的并发症有 第41页共101页 专注医考精于辅导
A.肝性脑病
B.上消化道出血
C.癌结节破裂
D.继发感染
1.【答案】
C。
解析：甲胎蛋白（AFP）：对肝癌的普查、诊断、疗效、术后复发和预 后的估计都有重要意义。
浓度与肝癌大小呈正相关。
2.【答案】ABCD。
解析：①上消化道出血，约占死亡原因的
15%，因肝癌常伴有肝硬 化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃 底静脉曲张裂破出血。
②肝性脑病，死亡原因的三分之
一，肝癌中晚期表现；③结节破裂 出血，是最紧急而严重的并发症，约
10%左右的肝癌患者因癌结节破裂致死；④继发感染， 原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱。
第九节胆道疾病
一、急性胆囊炎 （一）临床表现
1.症状：典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
2.体格检查：右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
3.影像学检查：常用B超检查。
胆囊增大，胆囊壁增厚。
（二）治疗 急性胆囊炎原则上争取择期手术，首选腹腔镜胆囊切除术。
急诊手术的适应症：
1.发病在48～72小时以内者。
2.经非手术治疗无效且病情恶化者。
3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
二、肝外胆管结石的临床表现 平时无症状或仅有上腹不适，造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。
1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。
2.寒战高热：继发全身性感染所致。
3.黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸。
三、急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）临床表现 病史与症状：患者多有胆道疾病史，发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联症。
（二）治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
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1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。
2.手术治疗：一般采用胆总管切开减压、T管引流，但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。
随堂练习
1.Murphy征阳性一般提示
A.急性胆管炎
C.急性胆囊炎
B.细菌性肝脓肿
D.胆总管结石
2.【单选题】急性重症胆管炎最常见的原因是
A.肿瘤
B.结石梗阻
C.胆管狭窄
D.蛔虫
1.【答案】
C。
解析：墨菲氏征阳性一般提示急性胆囊炎。
2.【答案】
B。
解析：胆管炎最常见的原因是胆石梗阻。
第十节胰腺疾病
一、急性胰腺炎 （一）临床表现
1.症状
（1）腹痛：为主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不
一，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。
疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射；
（2）恶心、呕吐和腹胀：多在起病后出现，呕吐后腹痛不减轻。
同时有腹胀；
（3）低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生，主要因为有效血容量不足。
2.体征
（1）轻症急性胰腺炎：上腹部压痛、腹胀。
（2）重症急性胰腺炎：患者体征表现为上腹或全腹明显压痛，出现反跳痛，肠鸣音减弱，有浊音。
表现为：①腹膜炎刺激征；②腹水征；③Grey-Turner征：重症急性胰炎时大量的血液进入腹腔，并沿筋膜面到达腹壁所致，可在腰部皮肤出现青紫色皮肤斑；④Cullen征：重症急性胰炎时血液通过腹膜后途经渗入腹壁所致，在脐周的皮肤也可出现蓝色的皮肤斑。
（二）辅助检查
1.实验室检查
（1）胰酶测定：①血清淀粉酶，升高时间为数小时后，24小时达高峰，持续时间为4～5天；②尿淀粉酶，升高时间为24小时后，48小时达高峰，持续时间为1～2周；③血清淀粉酶值超过500U/dl（正常值40～180），尿淀粉酶也明显升高（正常值80～300），有诊断价值。
注意：血尿淀
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